Perspectivas actuales | 25 FEB 18

Neuropatía autonómica cardíaca en la Diabetes

Epidemiología, fisiopatología, manifestaciones clínicas, diagnóstico, complicaciones y tratamiento de la neuropatía autonómica cardíaca en pacientes diabéticos
Autor/a: Fisher V, Tahrani A Diabetes Metab Syndr Obes. 2017; 10: 419–434
Introducción y objetivos

La neuropatía autonómica cardíaca (NAC) es una complicación común, aunque poco reconocida, de la diabetes mellitus (DBT), que se asocia con un incremento de la mortalidad cardiovascular, con nefropatía crónica y con morbilidad aumentada en los pacientes con DBT. A pesar de la alta prevalencia de la NAC, suele permanecer sin diagnóstico por períodos prolongados, debido a la falta de síntomas hasta etapas avanzadas y a la ausencia de estrategias consolidadas para su diagnóstico temprano.

La DBT constituye actualmente un problema epidémico global. Se calcula que hay 415 millones de personas con DBT en el mundo y 318 millones con intolerancia a la glucosa y con riesgo aumentado de DBT. La enfermedad cardiovascular (ECV) es la causa principal de morbimortalidad en la DBT, aunque las complicaciones microvasculares tienen un impacto significativo.

El objetivo de esta revisión fue actualizar los conocimientos sobre la epidemiología, la patogenia, el diagnóstico, las complicaciones y el tratamiento de la NAC en pacientes con DBT. Los autores realizaron una revisión bibliográfica exhaustiva en las bases de datos PubMed, Google Scholar y Medline, centrada en estudios en inglés publicados entre 2012 y 2017.

Epidemiología y factores de riesgo

Los estudios han mostrado una amplia variación en la prevalencia de la NAC, que varía entre 17% y 66% en pacientes con DBT tipo 1 (DBT1) y entre 31% y 73% en sujetos con DBT tipo 2 (DBT2). Parte de estas variaciones pueden atribuirse a criterios diagnósticos distintos, a diferentes poblaciones y a diversos factores de riesgo. Los factores de riesgo para la NAC son comunes a otras complicaciones vasculares diabéticas, e incluyen el control glucémico, la duración de la DBT y los riesgos de ECV.

La duración de la DBT es un factor de riesgo grave para la aparición de NAC en pacientes con DBT1 y con DBT2. La incidencia informada está entre 2% por año (DBT2) y 6% por año (DBT1). Las prevalencias más altas se correlacionan con la mayor duración de la DBT. Se ha comunicado que la prevalencia de NAC es mayor en la DBT2 que en la DBT1, pero esta diferencia refleja la mayor edad de los pacientes con DBT2.

La hiperglucemia desempeña un papel importante en la patogenia de las complicaciones microvasculares de la DBT y tiene un impacto desfavorable sobre la evolución de la NAC y su progresión. Por el contrario, los estudios de seguimiento con control intensivo de la glucemia han mostrado reducción significativa y persistente en la incidencia de NAC.

Los factores de riesgo cardiovasculares, como la obesidad, el tabaquismo, la hipertensión arterial y la hiperlipidemia han sido asociados con la aparición de NAC. Las complicaciones microvasculares comparten mecanismos comunes y varios estudios han mostrado que su presencia (retinopatía, microalbuminuria) predice también la NAC.

El sexo es un factor de riesgo controvertido. El estudio ACCORD, que incluyó más de 8000 pacientes con DBT2, encontró mayor prevalencia de NAC en las mujeres que en los hombres. Este hallazgo no ha sido confirmado por otros estudios recientes.

El impacto de la etnia sobre la prevalencia de NAC es también un tema en controversia. Varios estudios han indicado que los pacientes europeos blancos con DBT tienen mayor prevalencia de neuropatía periférica (NP) que los pacientes del sudeste asiático. Sin embargo, varias investigaciones no han podido demostrar variaciones en la prevalencia de NAC entre estas poblaciones. Los autores de la revisión manifiestan que si bien la NP y la NAC comparten mecanismos patogénicos comunes, existen otros específicos para la aparición de NAC.

Patogenia

La hiperglucemia puede activar diferentes vías involucradas en la patogenia de la neuropatía autonómica periférica

La patogenia de la NAC es compleja y multifactorial y está aún en debate. Muchos de los mecanismos propuestos se basan en modelos de lesión neuronal de neuropatías somáticas y no de neuropatías autonómicas. Algunos estudios recientes han mostrado que la intervención multifactorial para disminuir los factores de riesgo puede evitar la progresión de la neuropatía autonómica, pero tiene efectos limitados sobre la neuropatía somática, lo que indica distintos mecanismos patogénicos.

La hiperglucemia puede activar diferentes vías involucradas en la patogenia de la NAC. La mayoría de estas vías se relacionan con el estado metabólico y oxidativo de las neuronas, con la presencia de disfunción mitocondrial y con la formación de especies reactivas del oxígeno. El estrés oxidativo induce daño del ADN y activación de vías metabólicas (vía del poliol, de la hexosamina, etcétera) que llevan a la acumulación de productos neurotóxicos. Estudios recientes indican que la hiperglucemia altera, además, la regeneración neuronal.

Se cree que la NAC puede producirse como resultado de una enfermedad autoinmunitaria de los ganglios neurovegetativos. La presencia de anticuerpos contra el receptor nicotínico acetilcolinérgico de los ganglios neurovegetativos puede llevar a manifestaciones autonómicas graves, como intolerancia ortostática, síncope, constipación, gastroparesia, retención urinaria, xerostomía, xeroftalmía, anhidrosis y alteraciones cognitivas.

El papel de la autoinmunidad en la NAC diabética, sin embargo, es controvertido. Algunos estudios han mostrado una asociación entre la presencia de autoanticuerpos y las manifestaciones neuropáticas en la DBT1. La asociación con la DBT2 no ha sido aún aclarada.

Varios genes también han sido asociados con la aparición y la progresión de la NAC y de la polineuropatía diabética, entre ellos TCF7L2, APOE, ACE, miRI146a y miR27a. Otros investigadores sostienen una mayor influencia de los factores ambientales por sobre los factores genéticos.

El síndrome de apnea obstructiva del sueño (SAOS) es común en los pacientes con DBT y ha sido asociado con la aparición de polineuropatía diabética. La obesidad es un factor de riesgo conocido para el SAOS, pero algunos estudios han mostrado una alta prevalencia de SAOS en pacientes diabéticos sin obesidad. El cumplimiento adecuado del tratamiento del SAOS (presión positiva continua en la vía aérea) parece mejorar los síntomas neuropáticos. La fisiopatología del trastorno está discutida.

La inflamación tiene un papel importante en la patogenia de las complicaciones microvasculares y macrovasculares de la DBT. La NAC se asocia con aumento de marcadores inflamatorios, como la proteína C-reactiva, la interleuquina (IL) 6 y el factor de necrosis tumoral (TNF) alfa. La interrelación entre la inflamación y la NAC no está clara y se postulan mecanismos bidireccionales entre los circuitos neurales y la modulación de la respuesta inflamatoria. Se sabe que el incremento de la actividad vagal reduce la respuesta inmunitaria y suprime la inflamación.

Manifestaciones clínicas y complicaciones
 

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