Angioplastia en pacientes con infarto agudo de miocardio | 08 ABR 18

Utilidad del cociente: presión arterial sistólica / presión de fin de diástole del VI

En los pacientes con IAM/ST sometidos a angioplastia primaria, el cociente entre la presión arterial sistólica y la presión de fin de diástole del ventrículo izquierdo de 4 o menos identifica un subgrupo de enfermos con riesgo más alto de mortalidad intrahospitalaria
Autor/a: Sola M, Venkatesh K, Yeung M y colaboradores Catheterization and Cardiovascular Interventions 90(3):389-395, Sep 2017
Introducción

En los últimos 15 años se registró un descenso importante en la morbilidad y mortalidad asociadas con el infarto agudo de miocardio (IAM) con elevación del segmento ST (IAMEST). Los índices actuales de mortalidad a los 30 días son de 2.5% a 10%, y se estima que entre el 10.5% y 24% de los pacientes requieren sostén hemodinámico mecánico.

Debido a que la identificación de los pacientes con riesgo alto de mortalidad o de presentar shock cardiogénico permitiría indicar precozmente el tratamiento hemodinámico, se han creado numerosos puntajes clínicos para predecir los desenlaces clínicos de estos pacientes.

El estudio Thrombolysis in Myocardial Infarction (TIMI) y el Global Registry of Acute Coronary Events (GRACE) son algunos ejemplos; sin embargo, ninguno de ellos es apto para la predicción de los desenlaces clínicos en los enfermos sometidos a intervención coronaria percutánea primaria (ICPP).

Killip y Kimball demostraron que la disminución en la presión arterial o el incremento de las presiones de llenado del ventrículo izquierdo (VI) se asocian con aumento de la mortalidad en los pacientes con síndromes coronarios agudos. Los trabajos más recientes mostraron que la clase de Killip se asocia con la mortalidad en los pacientes con IAMEST tratados con terapia trombolítica o ICPP.

Las mediciones hemodinámicas invasivas en el momento de la ICPP parecen ser particularmente útiles en los enfermos con IAMEST; en diversos estudios, el aumento de la presión de fin de diástole del VI (PFDVI), la presión arterial sistólica (PAS) disminuida y la presión de pulso disminuida se asociaron, de manera independiente, con índices aumentados de mortalidad.

El objetivo del presente estudio fue determinar la utilidad predictiva del cociente entre la PAS y la PFDVI, valoradas de manera invasiva, en pacientes con IAMEST sometidos a ICPP.

Pacientes y métodos

Fueron evaluados todos los pacientes sometidos a ICPP entre 2007 y 2011 en el University of North Carolina Cardiac Catheterization Laboratory. El IAMEST se definió en presencia de una nueva elevación del segmento ST en el punto J, en al menos dos derivaciones contiguas, de 2 mm (0.2 mV) en los hombres o 1.5 mm (0.15 mV) en las mujeres en las derivaciones V2-V3 o de 1 mm (0.1 mV) en otras derivaciones contiguas precordiales o de las extremidades. Se incluyeron todos los pacientes de 18 años o más con IAMEST en el electrocardiograma inicial, sometidos a ICPP.

Los análisis finales se realizaron en 219 pacientes, para quienes se dispuso de datos sobre la PFDVI, la PAS, la presión diastólica aórtica y las presiones aórticas promedio; se calcularon los puntajes TIMI y GRACE y se determinó la clase de Killip.

Se tuvieron en cuenta los niveles séricos de creatinina y troponina I en el momento de la internación, la presencia de hipertensión arterial, diabetes e hiperlipidemias y el antecedente de enfermedad cerebrovascular, enfermedad renal e insuficiencia cardíaca. Mediante ecocardiograma se determinó la fracción de eyección del VI entre las 24 y las 48 horas posteriores a la ICPP.

Las comparaciones estadísticas se realizaron con análisis de varianza y pruebas de chi al cuadrado. Se consideraron los quintilos del cociente PAS/PFDVI. Mediante modelos de regresión logística se determinaron los índices de mortalidad intrahospitaria y a los 30 días y el criterio combinado de valoración que incluyó la colocación de balón de contrapulsación intraaórtico y la mortalidad (intrahospitalaria y a los 30 días).

La utilidad predictiva del cociente PAS/PFDVI, el puntaje TIMI, el puntaje GRACE, la clase de Killip, la presión de pulso, la PFDVI, el índice de shock y el índice de shock modificado se comparó con áreas bajo la curva (ABC).

Resultados

El cociente PAS/PFDVI = 4 predijo la mortalidad intrahospitalaria con una sensibilidad del 50% y con especificidad del 90%

l 36% de los 219 enfermos era de sexo femenino y el 73%, de raza blanca; la edad promedio fue de 60 años. Los pacientes permanecieron internados durante 4.5 días en promedio. La mayoría de los pacientes presentaba clase de Killip I.

La frecuencia cardíaca promedio fue de 77 latidos por minuto, la PFDVI fue de 20 ± 9 mm Hg, la PAS fue de 125 ± 27 mm Hg, la presión de pulso fue de 54 ± 20 mm Hg, la presión arterial media (PAM) fue de 89 ± 18 y el cociente PAS/PFDVI fue de 7.3 ± 0.5.

El 39% de los enfermos presentaron infartos de la pared anterior. Los valores promedio del puntaje TIMI y GRACE fueron de 3.3 y 117 puntos, respectivamente. Veinte enfermos (9.1%) fallecieron en el hospital y en 34 (15.5%) pacientes fue necesaria la colocación de balón de contrapulsación intraaórtico.

Se comprobó una correlación inversa entre el cociente PAS/PFDVI y la mortalidad intrahospitalaria; el riesgo más elevado de mortalidad se registró en los pacientes con cocientes bajos. El riesgo de mortalidad intrahospitalaria fue significativamente más alto en los enfermos con cociente PAS/PFDVI = 4, en comparación con los pacientes con cociente PAS/PFDVI > 4 (32.3% y 5.3%, respectivamente; p < 0.0001).

El cociente PAS/PFDVI = 4 predijo la mortalidad intrahospitalaria con una sensibilidad del 50% y con especificidad del 90%; el criterio combinado de valoración se predijo con sensibilidad y especificidad del 43% y 93%, en ese orden.

Los pacientes con cociente PAS/PFDVI = 4 presentaron los mismos factores de riesgo cardiovascular, niveles séricos iguales de creatinina y troponina en el momento de la internación y puntaje promedio GRACE similar, pero tuvieron con mayor frecuencia insuficiencia cardíaca (27%, en comparación con 6%; p = 0.0002), fracción de eyección del VI luego de la ICPP más baja (38 ± 13, respecto de 52 ± 11, p < 0.0001), internación más prolongada (8.4 días en comparación con 3.8 días en promedio, p = 0.01), clase de Killip promedio más alta (1.5, en comparación con 1.2; p = 0.04) y puntaje TIMI promedio más elevado (5.5, respecto de 2.9; p < 0.0001), en comparación con los enfermos con cociente PAS/PFDVI > 4.

 

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