Pielonefritis aguda en adultos

La pielonefritis aguda es un síndrome infección del tracto urinario (ITU) grave. Otros síndromes de ITU incluyen la ITU febril (ITU acompañada de fiebre, independientemente de la presencia o ausencia de dolor o sensibilidad en el flanco), prostatitis aguda y bacteriemia de origen urinario. Estas condiciones pueden precipitar una respuesta desregulada del huésped que resulta en sepsis o shock séptico.

El término pielonefritis denota inflamación de la pelvis renal y del riñón. Tal localización se suele inferir clínicamente por la presencia de dolor o sensibilidad en el flanco. El origen infeccioso de la pielonefritis está respaldado por el análisis de orina que muestra bacteriuria o piuria (o ambas) y un urocultivo que muestra concentraciones importantes de un patógeno urinario, generalmente Escherichia coli u otros bacilos gramnegativos.

La pielonefritis suele manifestarse de repente con signos y síntomas de inflamación sistémica (fiebre, escalofríos y malestar general) e inflamación vesical (polaquiuria, urgencia miccional y disuria). Sin embargo, falta consenso en cuanto a los criterios diagnósticos. Hasta el 20% de los pacientes no tiene síntomas vesicales, y algunos no tienen fiebre. Por otra parte, algunos ensayos de pielonefritis no requieren la presencia de dolor o sensibilidad en el flanco como criterio de inscripción.

Las presentaciones clínicas y la gravedad de la enfermedad varían ampliamente, desde dolor leve en el flanco con bajo grado de fiebre o afebril, hasta el shock séptico. En los ensayos, las tasas de bacteriemia varían mucho (desde <10% a >50%); las tasas dependen de los factores del huésped y son más elevadas entre los pacientes gravemente enfermos, inmunocomprometidos, con obstrucción del tracto urinario y, los =65 años.

En general, el porcentaje de pacientes hospitalizados por pielonefritis es <20% entre las mujeres jóvenes, pero es más elevado entre los niños pequeños y los adultos >65 años. En 2014 se estimó que , 38.940 muertes de pacientes con pielonefritis se atribuyeron a la septicemia. Sobre la base de una estimación conservadora de que el 10% de los casos de las septicemias se origina en la pielonefritis, puede haber casi 4.000 muertes anuales por pielonefritis.

Los factores de riesgo de cistitis (por ej., actividad sexual, nueva pareja sexual, exposición a espermicida e historia personal o materna de ITU) también confieren una predisposición a la pielonefritis, aunque =3% de los casos de cistitis asintomática y bacteriuria progresan a la pielonefritis. Los factores que impiden el flujo de orina (por ej., la obstrucción mecánica del embarazo) aumentan este riesgo.

Otros factores de riesgo probablemente incluyen una predisposición genética (por ej., inmunidad innata alterada por la baja expresión de CXCR1), una carga microbiana elevada, atributos de la virulencia del patógeno (por ej., adhesinas como las fimbrias P) y, posiblemente la diabetes mellitus.

Pocos datos documentan la historia natural de la pielonefritis no tratada. En un estudio, entre 14 mujeres que recibieron un antibiótico al que el patógeno era resistente, 5 (36%) tuvieron una curación clínica ? un hallazgo que sugiere la eliminación espontánea o la efectividad parcial del antibiótico a pesar de la resistencia in vitro. Con la atención apropiada, las manifestaciones clínicas suelen ir disminuyendo progresivamente, como lo muestra la reducción de los síntomas y las tendencias a la baja en la curva de fiebre y el recuento de glóbulos blancos. Sin embargo, la resolución puede requerir hasta 5 días.

El empeoramiento o la falta de mejoría en 24 a 48 horas despierta la sospecha de posibles complicaciones que pueden justificar una intervención urgente. Estas complicaciones incluyen la obstrucción (más probable con urolitiasis, tumores, drepanocitosis o diabetes), absceso renal o perirrenal (a menudo causado por obstrucción) y pielonefritis enfisematosa (una infección rara, necrosante y formadora de gases, que ocurre en la diabetes).

La lesión renal aguda leve por inflamación relacionada con cambios hemodinámicos es común y se resuelve rápidamente con el tratamiento. La insuficiencia renal avanzada es rara en ausencia de obstrucción coexistente del tracto urinario. La pielonefritis recurrente es relativamente poco común (tasa de recurrencia <10%) y sugiere una posible condición predisponente.

En las mujeres jóvenes y sanas, más del 90% de los casos de pielonefritis está causado por clones de E. coli de virulencia específica. Por el contrario, entre los hombres, las mujeres mayores y los pacientes con afecciones urológicas o institucionalizados predominan las cepas de E. coli menos virulentas, bacilos gramnegativos no-E. coli, organismos Gram  positivos, y Candida, aunque las principales son las infecciones con E. coli. La resistencia antimicrobiana emergente es atribuible en gran medida a la propagación epidémica de los clones de E. coli altamente virulentos, especialmente el subconjunto H30 dentro del tipo de secuencia ST131.

~ Diagnóstico

En un paciente con dolor o sensibilidad en el flanco (con o sin fiebre) más un análisis de orina con piuria, bacteriuria, o ambas (con o sin síntomas miccionales), la pielonefritis es un diagnóstico presuntivo adecuado.

Otras causas de dolor o sensibilidad en el flanco, con o sin fiebre, son la colecistitis aguda, la apendicitis, la urolitiasis, los trastornos de los músculos paravertebrales, la trombosis de la vena renal y la enfermedad inflamatoria pélvica. En los hombres, la fiebre, más piuria, bacteriuria o ambas, pero sin dolor o sensibilidad en el flanco, debe hacer sospechar la prostatitis.

La prueba confirmatoria fundamental es el urocultivo, que típicamente rinde =10.000 unidades formadoras de colonias de un uropatógeno/mm de orina. Puede haber recuentos más bajos si el paciente había recibido una terapia antimicrobiana previa, tiene acidificación extrema de la orina o presenta obstrucción del tracto urinario.

Los hemocultivos positivos pueden ayudar a establecer un diagnóstico en los casos ambiguos (por ej., en poblaciones con elevada prevalencia de bacteriuria asintomática o en pacientes que han recibido terapia antimicrobiana previa), pero la presencia de bacteriemia rara vez altera el tratamiento.

Las imágenes iniciales para identificar obstrucción, absceso o infección necrotizante están reservadas para los pacientes con sepsis o shock séptico, urolitiasis conocida o sospechada, pH urinario =7,0 o una nueva disminución de la tasa de filtración glomerular a =40 ml/minuto (lo que sugiere obstrucción).

Los tres pilares del tratamiento de la pielonefritis son los cuidados de apoyo, la terapia antimicrobiana y el control de la fuente

La evaluación de la gravedad de la enfermedad, la coexistencia de enfermedades médicas y el estado psicosocial permiten una clasificación inicial en una de las 3 opciones disponibles. Una opción es el alta directa al domicilio del paciente (con o sin un bolo de fluido o una dosis parenteral de un agente antimicrobiano de amplio espectro de acción prolongada). Esta opción es apropiada para pacientes levemente enfermos que tienen náuseas mínimas, sin vómitos, coexistencia de condiciones médicas estables, una situación psicosocial confiable y una opción antimicrobiana oral empírica adecuada.

Una segunda posibilidad es prolongar la atención en el departamento de emergencia o la unidad de observación para una reanimación más extensa y la iniciación de una terapia antimicrobiana intravenosa; esta opción es apropiada para los pacientes que inicialmente no pueden recibir un agente por vía oral, están demasiado enfermos para irse a su casa inmediatamente, o tienen una hipovolemia clínicamente significativa. Esta opción permite aplazar las decisiones de admisión dependiendo del resultado de la terapia inicial.

Hay mucha evidencia que apoya la idoneidad de dicha descarga basada en estrategias para pacientes apropiadamente seleccionados. Por el contrario, la admisión hospitalaria inmediata, ¿la tercera opción?, está justificada para los pacientes que tienen una enfermedad grave, coexistencia de condiciones médicas inestables, una situación psicosocial no confiable, o ninguna opción aceptable para la terapia oral.

Los tres pilares del tratamiento de la pielonefritis son los cuidados de apoyo, la terapia antimicrobiana y el control de la fuente.

La reanimación con líquidos puede reducir el malestar general, las náuseas y los vómitos. Por lo tanto, los pacientes que son dados de alta directamente a su domicilio pueden beneficiarse de un bolo de líquido intravenoso inicial, los pacientes que son atendidos inicialmente en el departamento de emergencia con una terapia líquida más extensa y los pacientes que son hospitalizados directamente debido a sepsis o shock séptico deben recibir una reanimación agresiva con líquidos (por ej., 30 ml de cristaloides isotónicos)/kg. de peso corporal en un lapso de 3 horas) y posiblemente vasopresores. Los medicamentos para controlar los síntomas, como los analgésicos, los antipiréticos y los agentes antinauseosos deben  usarse según necesidad.

La terapia antimicrobiana efectiva debe iniciarse cuanto antes. La eficacia depende de la administración de un medicamento en concentraciones adecuadas para el sitio de la infección (tejido renal, sangre o ambos ? no solo la orina); el fármaco debe tener una actividad predecible contra el organismo infectante, debería haber demostrado su eficacia clínica para la pielonefritis y no debe estar contraindicado por alergias o interacciones medicamentosas.

La nitrofurantoína y la fosfomicina oral alcanzan concentraciones adecuadas solo en la orina y por lo tanto deben evitarse. Por el contrario, las fluoroquinolonas y trimetoprima-sulfametoxazol, si el patógeno es sensible, son muy eficaces. Estos agentes alcanzan concentraciones elevadas en la orina y el tejido renal, tienen un perfil aceptable de efectos secundarios, y en ensayos clínicos han tenido un rendimiento excelente (p. ej., índice de éxito =90%).

La elección de la terapia antibiótica empírica está guiada por las estimaciones de la probabilidad de resistencia del organismo (según la estimación sobre la base de datos epidemiológicos y los factores de riesgo de resistencia de cada paciente) y después de haber evaluado si el paciente tuviera un resultado adverso en el caso de que el tratamiento hay sido inadecuado (temporalmente) debido a un organismo resistente.

La resistencia al antimicrobiano es un problema creciente y en la mayoría de las encuestas; la prevalencia de resistencia a trimetoprima-sulfametoxazol y fluoroquinolonas en aislamientos de E. coli excede el 10%. En 2011, la Infectious Diseases Society of America (IDSA) recomendó la terapia empírica con una fluoroquinolona si la prevalencia de resistencia a LAS fluoroquinolonas de los uropatógenos locales es <10%. Los autores expresan que desafortunadamente, los datos de sensibilidad local pueden no estar disponible o no derivar de una población de pacientes relevante (por ej., pacientes hospitalizados vs. pacientes ambulatorios).