OMS: enfermedad desatendida | 14 ABR 19

Día Mundial del Chagas

La enfermedad de Chagas es una antropozoonosis del continente americano que se ha expandido más allá de sus límites originales debido a las migraciones. La OMS considera a la enfermedad de Chagas como una enfermedad desatendida
Autor/a: José A Pérez-Molina, Israel Molina The Lancet Volume 391, No. 10115
INDICE:  1. Página 1 | 2. Referencias bibliográficas
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Resumen

  • El agente causa de la enfermedad de Chagas es el protozoario Trypanosoma cruzi. Tras la resolución de la infección aguda, los pacientes pueden padecer infección crónica, que en hasta el 30–40% de los casos se caracteriza por miocardiopatía, arritmias, megavísceras y, con menor frecuencia, polineuropatía y accidente cerebrovascular.
     
  • Aún quedan por resolver numerosas cuestiones. En especial, la eficacia tolerabilidad de los fármacos antichagásicos están lejos de ser los ideales. 
     
  • La frecuencia de la transmisión secundaria podría disminuir con el diagnóstico y el  tratamiento rápidos, pero además es necesario mejorar las condiciones socioeconómicas de las poblaciones más pobres en los países endémicos, mantener los programas de control vectorial y lograr mayor conciencia de la enfermedad en los países no endémicos.
 
Introducción

El Trypanosoma cruzi fue identificado como el agente causal de la enfermedad de Chagas ya hace ya más de 100 años y sin embargo esta continúa siendo un importante problema social y de salud pública en Latinoamérica. La OMS la considera una enfermedad tropical desatendida y un indicador de pobreza, que afecta a poblaciones con poca visibilidad y poca voz política, causa discriminación y tiene impacto considerable sobre la morbimortalidad.1,2

En los siete países de América situados más al sur, la enfermedad causa la pérdida de unos 752 000 días laborales además de miles de millones de US$ en productividad.3 Las migraciones y los modos de transmisión específicos han llevado a que la enfermedad de Chagas se extienda más allá de sus límites geográficos naturales y se transforme en un problema global. 5–7

Ciclo vital del T.CRUZI

El T cruzi adopta dos formas en los seres humanos. El tripomastigote tiene un flagelo que se extiende a lo largo del borde externo de la membrana ondulante, no se divide en la sangre, pero lleva la infección a través de todo el cuerpo. El amastigote, que no tiene flagelo, se multiplica dentro de diversos tipos de célula, prefiriendo las de origen mesenquimatoso.

El T cruzi es una especie heterogénea con gran diversidad genética y fenotípica. Circula entre los insectos vectores y los huéspedes mamíferos. Se transmite en las zonas endémicas por diversas especies de tres géneros de insectos triatómidos hematófagos (Triatoma, Panstrongylus, Rhodnius). Los tres géneros está distribuidos ampliamente en Latinoamérica, desde México hasta Argentina y Chile y viven tanto en bosques como en zonas más secas.9,10

El T cruzi se puede transmitir a través de otras vías además de la propagación vectorial. Estas vías son importantes en países no endémicos y tienen importancia creciente en las zonas endémicas. Se estima que la transmisión madre-hijo es de alrededor del 4,7% y que podría ser mayor en países endémicos (5% vs 2,7%).11–14 El principal determinante biológico para la transmisión congénita es la parasitemia materna, que podría ser de hasta el 31% cuando el T cruzi es detectable por PCR, aunque la transmisión también es posible cuando la PCR es negativa.13,15 .

La respuesta inmunológica celular eficaz al T cruzi parece ser importante en las infecciones congénitas. La exposición sostenida al vector se asocia con disminución de la parasitemia y con la transmisión congénita, probablemente porque la exposición frecuente a vectores infectados induce una respuesta inmunológica Th1 que supera a la polarización Th2 menos eficaz inducida por el embarazo.16

El T cruzi se puede transmitir también a través de la sangre y sus derivados; la tasa de transmisión estimada por unidad de sangre infectada es del 10–25%.17,18

Las tasas de infección tras el trasplante de una víscera maciza de un donante infectado parecen ser menores para los receptores de un riñón (0–19%)19–21 que para quienes reciben un trasplante hepático (0–29%) 21,22 o cardíaco (75–100%).21,23

Otras maneras de transmisión menos frecuentes son el consumo de bebidas o alimentos contaminados con las heces del triatoma 24 y los accidentes de laboratorio.25

Epidemiología
Las medidas más eficaces para el control de la enfermedad de Chagas en Latinoamérica fueron los programas para eliminar los vectores y el control obligatorio de los bancos de sangre
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La enfermedad de Chagas es endémica en 21 países latinoamericanos, desde el sur de los EE: UU: hasta el norte de Argentina y Chile. Tradicionalmente se limitó a zonas rurales pobres de Centro y Sudamérica, donde se transmite a través de vectores. Los habitantes de viviendas precarias infectadas están expuestos continuamente a picaduras de vectores. La incidencia de infección por T cruzi es menor del 0,1% - 4% por año en zonas hiperendémicas como el Chaco boiliviano.26,27

La migración interna reciente de las zonas rurales a las urbanas, la transmisión congénita y la donación de sangre permitieron que la enfermedad se propagara a zonas no afectadas, principalmente las grandes zonas urbanas.28 La prevalencia de infección por T cruzi es mayor en Bolivia (6,1 casos por 100 habitantes), Argentina (3,6), Paraguay (2,1), Ecuador (1,4), El Salvador (1,3) y Guatemala (1,2).29 En los EE: UU: existen ciclos enzoóticos de transmisión de T cruzi en determinadas zonas de algunos estados sureños aunque se comunicaron pocas infecciones autóctonas.30,31

Desde comienzos de la década de 1990, las medidas más eficaces para el control de la enfermedad de Chagas en Latinoamérica fueron los programas para eliminar los vectores y el control obligatorio de los bancos de sangre.9,10 La prevalencia descendió notablemente y la transmisión vectorial se eliminó en Uruguay en 1997, en Chile en 1999 y en la mayor parte de Brasil en 2000.10,34 Sin embargo, la frecuencia de la transmisión aumentó en zonas como la cuenca amazónica (transmisión oral) 35 y algunas partes del Gran Chaco (debido a resistencia del vector a los piretroides).36

La enfermedad de Chagas cruzó los límites internacionales y actualmente es una epidemia mundial,5 de modo que se puede transmitir en zonas no endémicas. La prevalencia conjunta de la infección en inmigrantes latinoamericanos en Europa se estima en el 4,2%, siendo la mayor prevalencia la de emigrantes de Bolivia (18,1%) y Paraguay (5,5%).6 En los EE. UU. se estima que unos 300.000 inmigrantes están infectados con T cruzi.7 El índice de subdiagnóstico es de alrededor del 95%,37 y los conocimientos de los profesionales sanitarios sobre este tema son insuficientes.38

Cuadro clínico

Fase aguda

La enfermedad de Chagas habitualmente cursa con una fase aguda y una fase crónica. La infección aguda se puede adquirir a cualquier edad, aunque en general se produce durante los primeros años de vida y suele ser asintomática. Los síntomas, cuando los hay, son fiebre, inflamación en el lugar de la inoculación (chancro de inoculación), edema palpebral unilateral (signo de Roman~a; cuando la puerta de entrada es la conjuntiva), adenopatía y hepatoesplenomegalia.

La fase aguda dura 4–8 semanas y la parasitemia disminuye notablemente a partir de los 90 días. 39,40 Menos del 1–5% de los pacientes sufren enfermedad aguda grave con miocarditis aguda, derrame pericárdico y meningoencefalitis (riesgo de mortalidad 0,2–0,5%).40,41La mayoría de los neonatos con enfermedad de Chagas congénita son asintomáticos o tienen síntomas leves, pero una minoría sufren enfermedad grave potencialmente mortal.42 La transmisión a través de bebidas o alimentos contaminados parece causar enfermedad más grave que la transmitida por el vector.24,35

Fase crónica

La fase aguda se resuelve espontáneamente tras lo cual los pacientes si no se tratan continúan crónicamente enfermos. La mayoría no tienen síntomas ni alteraciones viscerales. Esta es la llamada forma indeterminada de la enfermedad de Chagas, tiene buen pronóstico y se caracteriza por seropositividad al T cruzi, ausencia de signosintomatología de afectación cardíaca y digestiva y radiografía de tórax y electrocardiograma normales.43 En estos pacientes se diagnostican cada vez con mayor frecuencia alteraciones cardíacas o digestivas sutiles a medida que los métodos diagnósticos son más sensibles (por ej. ecocardiograma, resonancia magnética y manometría esofágica). No se sabe a ciencia cierta si estas alteraciones se asocian con peor pronóstico.44–46

El 30–40% de los pacientes con infección crónica pueden desarrollar alteraciones orgánicas 10–30 años después de la infección aguda (miocardiopatía o megavísceras [megaoesófago, megacolon o ambos]). Esta evidencia proviene de estudios efectuados en la década de 1980,42,47,48 en un contexto socioeconómico muy diferente y no da cuenta de posibles factores de confusión, como pérdida frecuente al seguimiento, enfermedades concomitantes, exposiciones repetidas a picaduras del vector, y gravedad del episodio inicial. La información actualizada sobre la evolución natural de la enfermedad a largo plazo es escasa. Resultados de estudios recientes mostraron alrededor del 1,4–5,0% por año de progresión a cardiopatía.49–51

La muerte súbita es la causa principal de muerte en los pacientes con enfermedad de Chagas
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Cardiopatía chagásica

La afectación cardíaca es el tipo más frecuente y grave de afectación orgánica,  se observa en el 14–45% de los pacientes con infección crónica.10,43,47,50,52,53 Los signos iniciales más comunes son uno o más de los siguientes: bloqueo fascicular anterior izquierdo, bloqueo de rama derecha y anomalías segmentarias de la motilidad de la pared ventricular izquierda.

Entre las manifestaciones tardías se encuentran la disfunción del nódulo sinusal, que lleva a gran bradicardia, bloqueos auriculoventriculares de alto grado, taquicardia ventricular no sostenida o sostenida, extra-sístoles ventriculares complejas, miocardiopatía dilatada progresiva con insuficiencia cardíaca congestiva, aneurismas apicales, habitualmente del ventrículo izquierdo y émbolos debido a la formación de trombos en el ventrículo izquierdo dilatado o en el aneurisma 54

La muerte súbita es la causa principal de muerte en los pacientes con enfermedad de Chagas 55 El deterioro de la función ventricular izquierda, clase III o IV de la New York Heart Association (NYHA), la cardiomegalia y la taquicardia ventricular no sostenida indican mal pronóstico en pacientes con enfermedad de Chagas.57

Enfermedad digestiva

La afectación gastrointestinal es menos frecuente (10–21%) y es más habitual en el Cono Sur 46,47,53,58Las manifestaciones son desde trastornos asintomáticos de la motilidad hasta acalasia leve o megaoesófago grave. Los síntomas son disfagia, odinofagia, relujo esofágico, adelgazamiento, aspiración, tos y regurgitación. Los pacientes con megaesófago pueden tener mayor riesgo de cáncer esofágico.

La endoscopía esofagogastroduodenal podría estar indicada, especialmente en pacientes con síntomas nuevos o progresivos. El megacolon se caracteriza por constipación persistente que puede llevar a fecaloma, vólvulo e isquemia intestinal.58 El sigmoides y el recto también están dilatados en casi todos los casos de megacolon. Raras veces se hallan alteraciones cardíacas y gastrointestinales en el mismo paciente.

Enfermedad neurológica

La enfermedad de Chagas es también una causa importante de accidente cerebrovascular (ACV) cardioembólico, que es dos veces más frecuente que en otras formas de miocardiopatía.59,60 La incidencia de ACV isquémico se estimó en 2,7 episodios por 100 pacientes por año,60 y alrededor de un tercio de los pacientes que experimentan ACV isquémico pueden tener infección asintomática por T cruzi.61 Hasta el 10% de los pacientes pueden sufrir una neuropatía sensitiva leve, no necesariamente asociada con otros trastornos viscerales.62

Patogenia

En la fase aguda de la enfermedad, el daño orgánico es secundario a la acción directa del parásito y a la respuesta inflamatoria aguda. Nidos de amastigotes de T cruzi se encuentran en los tejidos (cardíaco, músculo esquelético y músculo liso) y en el SNC, las gónadas, y el sistema fagocítico mononuclear.35,40

En esta fase, el control muy eficaz del parásito se logra por la intensa respuesta inflamatoria con producción activa de anticuerpos y activación de la respuesta inmune innata (células destructoras o natural killer cells y macrófagos) por citocinas proinflamatorias Th1, como el factor de necrosis tumoral a y el interferón ?.

La patogenia de la miocardiopatía chagásica crónica no se conoce por completo. Aunque se identificaron varios antígenos y autoanticuerpos que tienen reacción cruzada con el T cruzi, no se conoce la importancia de la autoinmunidad en la patogenia.63 Evidencia reciente mostró que el daño tisular es la acción principal del T cruzi y la respuesta inflamatoria que el T cruzi provoca.64,65

El consenso creciente es que el equilibrio entre la persistencia de la infección y la respuesta inmunitaria del huésped es esencial para la existencia y la progresión de la miocardiopatía.66,67 Durante la fase crónica la inflamación es el determinante principal de la progresión. 66–68

La inflamación predomina en la forma cardíaca, con producción de citocinas como el interferón ? el factor de necrosis tumoral a y todos los mecanismos citotóxicoos en los que participan las células CD8+ T, que producen daño tisular y, finalmente, miocardiopatía grave. En la forma clínica indeterminada, predomina la respuesta inmunológica regulatoria, caracterizada por la producción de interleucina 10 e interleucina 17.


Diagnóstico

Diagnóstico parasitológico

El diagnóstico se debe basar sobre la presencia de IgG contra diversos antígenos de T cruzi  con el empleo de por lo menos dos ensayos serológicos con diferentes antígenos

La enfermedad aguda y crónica se diagnostica por la visualización microscópica directa de los tripomastigotes en sangre y, ocasionalmente, en otros líquidos corporales, como el líquido cefaloraquídeo.10 En la infección congénita, el diagnóstico también se puede basar sobre la serología positiva a partir de los 8 meses de vida.

Los parásitos se pueden observar en un examen simple de sangre fresca o en extendidos finos de sangre periférica y en extendidos de gota gruesa teñidos con Giemsa. (sensibilidad 34–85%) 69. Métodos de concentración como el microhematocrito y el método de Strout tienen sensibilidad >95%.69 Uno de los métodos parasitológicos indirectos son la PCR, que es más sensible que el hemocultivo y el xenodiagnóstico y es muy útil para el diagnóstico de la transmisión madre-hijo.13,14,70

La parasitemia es baja e intermitente en la fase crónica de la enfermedad, por lo que los métodos parasitológicos directos y los basados en la PCR no son fiables. La infección crónica se diagnostica por las pruebas serológicas a través de la detección de anticuerpos IgG contra el T cruzi.10,71 Las pruebas más comunes son la inmunofluorescencia indirecta, la hemaglutinación indirecta y ensayos inmunoenzimáticos (ELISA).72

 

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