Causa más daño que beneficio | 04 MAR 18

¿Qué es el sobrediagnóstico?

El sobrediagnóstico tiene dos causas principales: la sobredetección y la sobredefinición de enfermedad
Autor/a: John Brodersen, Lisa M Schwartz, Carl Heneghan, Jack William O’Sullivan, Jeffrey K Aronson4, Steven Woloshin Fuente: http://dx.doi.org/10.1136/ebmed-2017-110886 Overdiagnosis: what it is and what it isn’t

¿Por qué, entonces, se puede desear demasiado de una buena cosa? William Shakespeare (1600)

La pregunta de Rosalind en la obra de Shakespeare, cuando está a punto de casarse Orlando, es puramente retórica, ella piensa que no se puede desear demasiado de algo bueno. Sin embargo, aunque sea trivial, es cierto que uno puede a veces puede hacerlo. Sin duda es cierto en el cuidado de la salud y ha sido referido como “demasiada medicina”, 1 aunque debido a la confusión potencial con “demasiada medicación” (en inglés), una mejor denominación podría ser “demasiado cuidado de la salud”.

Esto incluye demasiada selección de individuos asintomáticos, demasiada investigación de aquellos con síntomas, demasiada confianza en los biomarcadores, demasiadas cuasi enfermedades, demasiado diagnóstico, a menudo conduce a demasiado tratamiento a veces ineficaces en función de los costos, medicamentos que también son costosos y aprobados muy rápidamente para su comercialización, demasiadas reacciones adversas, y demasiada inapropiada supervisión. Y demasiada atención médica implica muy poca atención médica efectiva.

Un término más antiguo, "sobrediagnóstico" se ha utilizado para referirse a un conjunto más restringido de elementos. Y aunque el término se remonta tan lejos como 1955,2 aún es difícil de definir satisfactoriamente. En general, el sobrediagnóstico significa hacer a las personas pacientes innecesariamente, al identificar problemas que nunca iban a causar daño o por medicalizar experiencias de vida ordinarias a través de definiciones ampliadas de enfermedades.

El sobrediagnóstico tiene dos causas principales:

  1. Sobredetección
  2. Sobredefinición de la enfermedad

Mientras que las formas de sobrediagnóstico difieren, las consecuencias son las mismas: diagnósticos que en última instancia causan más daño que beneficio. La confusión sobre lo que constituye el sobrediagnóstico socava el progreso hacia una solución. Aquí apuntamos a dibujar los límites alrededor de qué es el sobrediagnóstico y a excluir lo que no es.

Lo que SÍ es el sobrediagnóstico

Sobrediagnóstico

El uso de imágenes avanzadas también conduce a la sobredetección por encontrar anormalidades como incidentalomas

Se refiere a la identificación de anormalidades que nunca iban a causar daño, anormalidades que no progresan, que progresan demasiado lento para causar síntomas o daño durante la vida restante de una persona, o que tendrán resolución espontánea.3

El uso creciente de las tecnologías de diagnóstico de alta resolución aumenta el riesgo de tal sobredetección. Por ejemplo, alta resolución de la angiografía por CT puede identificar pequeños subsegmentos de émbolos pulmonares que pueden no necesitar tratamiento.4

La aparición de sofisticadas tecnologías de autoevaluación, el mayor acceso a las pruebas, y en algunos casos de incentivos comerciales, ha propagado aún más sobredetección. Cuantas más pruebas pidas es más probable que diagnostiques una "enfermedad". 5 6 Esto es particularmente problemático cuando hay poca evidencia de que la detección temprana mejora los resultados del paciente.

Considere el ejemplo del cáncer de tiroides en Corea del Sur. De 1999 a 2008, la incidencia de cáncer de tiroides aumentó 6.4 veces, 7 pero 95% de estos cánceres eran pequeños (<20 mm), y se detectaron principalmente a través del cribado.7 La mortalidad por cáncer de tiroides se mantuvo esencialmente sin cambios en el mismo período.

El uso de imágenes avanzadas también conduce a la sobredetección por encontrar anormalidades como incidentalomas sin relación con la razón original para hacer la prueba, por ejemplo, cuando se realiza una TC de tórax para el seguimiento en un nódulo pulmonar se detecta un pequeño adenoma suprarrenal.

La detección excesiva, cualquiera que sea la causa, es un problema, porque no es posible saber  qué anormalidades pueden progresar. La evidencia epidemiológica muestra un gran aumento en, por ejemplo, formas tempranas de cáncer o aneurismas abdominales aórticos más pequeños sin reducciones similares en la enfermedad avanzada o la muerte  lo que pueden ser señales de sobrediagnóstico por sobredetección.8 9

Sobredefinición

La sobredefinición ocurre por dos mecanismos: reducir el umbral para un factor de riesgo sin evidencia de que hacerlo ayude a las personas a sentirse mejor o a vivir más tiempo y expandir las definiciones de enfermedades para incluir pacientes con síntomas ambiguos o muy leves. Un ejemplo de bajar el umbral estaría cambiando la definición de hipertensión de una presión arterial sistólica de > 150 a > 130 para todos adultos. Tratar los factores de riesgo como enfermedades y reducir los umbrales de su diagnóstico ha aumentado dramáticamente la prevalencia de muchas enfermedades como la "epidemia de prediabetes".10

Por definición, estos "nuevos" pacientes tienen un riesgo menor que aquellos diagnosticados bajo las definiciones anteriores. Las consecuencias perjudiciales del sobrediagnóstico a través de la  sobredefinición vienen del etiquetado y los tratamientos (incluido el cambio en el estilo de vida) que ofrecen poco, si alguno, beneficio (dado el bajo nivel de riesgo) pero que pueden tener importantes consecuencias físicas, psicológicas, sociales y financieras.

Sobreventa

El exceso de ventas es una táctica insidiosa para promover la sobredefinición. Lo que caracteriza a la sobreventa es que las supuestas “enfermedades” son experiencias desagradables que la mayoría de la gente tiene de vez en cuando. Por ejemplo, la mayoría de las personas han tenido problemas con el sueño, tristeza o dificultad para enfocarse. Sobreventa significa mover la línea que separa lo normal de lo anormal, por lo que las personas con los síntomas más leves se diagnostican como enfermos.

 

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