Coledocolitiasis | 19 ENE 19

Laparoscopía del conducto biliar vs colangiopancreatografía retrógrada endoscópica

Objetivo: comparar la exploración laparoscópica del conducto biliar común y la colangiopancreatografía retrógrada endoscópica postoperatoria, para la litiasis hallada intraoperatoriamente en el conducto biliar común
Autor/a: Al-Temimi MH, Kim EH, Chandrasekaran B, Franz V, Trujillo CN, Mousa A, Tessier DJ, Johna SD, Santos DA  Am J Surg 2017; 214: 1075-1079
INDICE:  1. Página 1 | 2. Referencias bibliográficas
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Introducción

Se estima que el 5-20% de los pacientes sometidos a colecistectomía por litiasis tendrán también cálculos en el conducto biliar común (CBC) [1,2]. Existe consenso de que el manejo oportuno de los cálculos en el CBC es crítico [3-7]; no obstante, no hay consenso en relación con la estrategia óptima de tratamiento [3-5].

Tanto la opción en un tiempo (colecistectomía laparoscópica [CL] y exploración laparoscópica del conducto biliar común [ELCBC], como la de dos tiempos (CL y colangiopancreatografía retrógrada endoscópica [CPRE] pre o postoperatoria), son ambas aceptables para el manejo de los cálculos en el CBC [3,4].

Un meta-análisis reciente de 8 ensayos controlados y randomizados, que comparó ambas estrategias de manejo, encontró que se asocian con similar morbilidad y mortalidad, pero que la ELCBC se asoció con una tasa mayor de limpieza de cálculos, estadía hospitalaria más corta y reducción del tiempo operatorio [3]. Aun cuando ambas opciones son aceptables, la CL con CPRE pre o postoperatoria se practica más ampliamente que la ELCBC [8].

Más específicamente, la CPRE preoperatoria seguida por la CL es preferida por muchos cirujanos para evitar una cirugía ulterior, que podría ser necesaria después de la CPRE postoperatoria [9].

Sin embargo, en la práctica clínica, los cálculos en el CBC son hallados intraoperatoriamente en el 3-5% de los pacientes sometidos a cirugía por litiasis vesicular [1], dejando al cirujano con las siguientes opciones: 1) ELCBC; 2) CPRE postoperatoria; 3) exploración abierta del CBC; 4) CPRE intraoperatoria.

En una era de cirugía mínimamente invasiva, la exploración abierta del CBC se reserva para el fracaso de los otros abordajes, y la CPRE intraoperatoria es aplicada menos comúnmente debido a razones logísticas y técnicas asociadas con el procedimiento.

En consecuencia, a los cirujanos les queda mayormente la ELCBC o la CPRE postoperatoria. Aun cuando los cálculos en el CBC diagnosticados intraoperatoriamente no son infrecuentes, la mayoría de la bibliografía previa sobre el manejo de los cálculos en el CBC, evaluó la CPRE preoperatoria versus la ELCBC, en pacientes con coledocolitiasis conocida preoperatoriamente [3,4].

Sólo dos ensayos pequeños, controlados y randomizados, evaluaron la ELCBC vs. CL + CPRE postoperatoria [10,11]. Nathanson y col. [10], estudiaron a pacientes en los que fracasó la ELCBC transcítica y compararon la coledocotomía laparoscópica con la CPRE postoperatoria, entre 86 pacientes. Los dos grupos tuvieron morbilidad, tasa de limpieza de cálculos y duración de la estadía hospitalaria comparables; no obstante, el estudio estuvo subpotenciado e incluyó sólo a pacientes en los que había fracasado el abordaje transcístico.

En un estudio anterior (1988), Rodes y col. [11], asignaron 80 pacientes con cálculos en el CBC hallados intraoperatoriamente, para ELCBC o CPRE postoperatoria. Nuevamente, el estudio estuvo subpotenciado y no se señalaron diferencias significativas entre los dos grupos, excepto una estadía hospitalaria más corta con la ELCBC.

Una revisión Cochrane que agrupó a ambos estudios concluyó que no hay diferencia en la morbilidad (13/81 [16%] vs 12/85 [14%]; odds ratio [OR] 1,16; 95% intervalo de confianza [IC]: 0,50 a 2,72), pero hubo una diferencia significativa en la tasa de cálculos retenidos (7/81 [9%] vs. 21/85 (25%]; OR 0,28; 95% IC: 0,11 a 0,72: P = 0,008), entre la cirugía laparoscópica y la CPRE postoperatoria.

Es importante señalar que los autores de ese estudio comentaron sobre la debilidad de la evidencia debido a errores sistemáticos y al azar que se atribuyeron a los diseños de esos trabajos [4].

A la luz del número limitado de estudios que compararon la CPRE postoperatoria con la ELCBC, en pacientes con cálculos en el CBC hallados intraoperatoriamente, y las ventajas potenciales de la ELCBC sobre la CPRE postoperatoria (procedimiento único, evitación de la incertidumbre de éxito con la CPRE postoperatoria, complicaciones serias potenciales asociadas con la CPRE [12] y riesgo teórico aumentado de filtración por el muñón cístico después de la CPRE postoperatoria), los autores de este trabajo realizaron un análisis retrospectivo de la base de datos de un sistema integrado de atención médica, compuesto por trece centros asistenciales, para comparar la ELCBC y la CPRE postoperatoria para los cálculos en el CBC hallados intraoperatoriamente.


Métodos

Se efectuó un estudio retrospectivo de la base de datos     del Southern California Kaiser Permanente, que recolecta datos de 13 hospitales, que atienden a más de 3 millones de personas.

Los pacientes admitidos entre enero de 2005 y septiembre de 2015 con diagnóstico de colelitiasis, colecistitis, pancreatitis litiásica o colangitis, fueron identificados utilizando los códigos de la International Classification of Disease Ninth Edition (ICD-9). Aquellos sometidos a colecistectomía laparoscópica con colangiografía intraoperatoria (CIO) y sin CPRE preoperatoria, fueron identificados utilizando los códigos de Current Procedural Terminology (CPT).

Se identificó a aquellos con CIO positiva por fracaso del pasaje del contraste al duodeno o por identificación de defectos de relleno dentro del árbol biliar. De los pacientes con CIO positiva, se incluyó a 105 que fueron sometidos a ELCBC entre 2005 y 2015, y 195 pacientes que tuvieron una CL seguida por CPRE por cálculos en el CBC, desde enero de 2014 hasta septiembre de 2015. Aquellos que fueron sometidos a una CPRE pre o intraoperatoria, o a una colecistectomía por otros diagnósticos, fueron excluidos.

El resultado primario de interés fue la limpieza exitosa del CBC, que fue determinada con una colangiografía post procedimiento.

El fracaso fue definido como un defecto de relleno persistente en el colangiograma, readmisión hospitalaria con cálculos retenidos, o conversión a un procedimiento abierto.

Los resultados secundarios fueron la duración de la estadía hospitalaria, readmisión dentro de los 30 días, retorno a la sala de operaciones, número de procedimientos por paciente, y morbilidad y mortalidad postoperatorias. Las complicaciones postoperatorias fueron clasificadas mediante el sistema de Clavien-Dindo [13].

Los datos demográficos de los pacientes, comorbilidades preoperatorias, diagnóstico de admisión, valores de laboratorio preoperatorios, detalles intraoperatorios,y resultados postoperatorios, fueron resumidos revisando los registros médicos electrónicos de los pacientes.

Las características preoperatorias, detalles intraoperatorios y resultados postoperatorios, fueron comparados entre los dos grupos utilizando la prueba de Chi cuadrado para las variables categóricas, y la prueba t de Student para las variables continuas.

Todos los pacientes fueron sometidos a colecistectomía estándar con 4 puertos y colangiografía intraoperatoria. La ELCBC fue realizada mediante abordaje transcítico y, de acuerdo con la preferencia del cirujano, se empleó un abordaje transductal si el anterior fracasaba.

Primero, se usó solución salina para llevar los cálculos obstructivos a través del CBC, después de la inyección de 1 mg de glucagón intravenoso para relajar el esfínter de Oddi.

Si la obstrucción persistía, se insertó un balón de Fogarty de 4F, se lo infló y retiró, tratando de extraer los cálculos. Si eso no era exitoso, se dilató el conducto e insertó un coledocoscopio con una canastilla, bajo visión directa, en un intento para extraer los cálculos.

Si a pesar de todos esos intentos persistía la obstrucción, los pacientes fueron sometidos a una conversión a procedimiento abierto, o se terminó la colecistectomía y se realizó una CPRE postoperatoria. Todas las CPRE fueron efectuadas por endoscopistas gastrointestinales. Al final del procedimiento, se realizó un colangiograma con oclusión completa, para confirmar la limpieza de los conductos.


Resultados

No hubo mortalidad y la tasa global de complicaciones fue del 7%, lo que no difirió entre los 2 grupo

Se identificaron 22.477 pacientes que fueron sometidos a CL por colelitiasis, pancreatitis litiásica y colangitis, durante el período en estudio. 1372 pacientes cumplieron con los criterios de inclusión. La cohorte final del estudio incluyó a 195 pacientes en el grupo CL/CPRE (2014-2015), y 105 pacientes en el grupo CL/ELCBC (2005-2015). No hubo diferencias significativas en la demografía de los pacientes, comorbilidades preoperatorias y diagnósticos. La edad media fue de 47,5 ± 20 años, y el 74,7% fueron mujeres.

La media de la bilirrubina preoperatoria fue de 2,6 ± 2,6, y la de la fosfatasa alcalina de 171,3 ± 125,7; no obstante, esos valores de laboratorio preoperatorios no fueron diferentes entre los grupos (P > 0,05). Una mayor proporción del grupo ELCBC tenía una clasificación ASA (American Society of Anesthesiologists) > 2 (28,6% vs 17,4%; p < 0,001) y antecedente de bypass gástrico en Y de Roux (BGYR) (16,2% vs 0%; p < 0,001), en comparación con el grupo de CL/CPRE.

La participación de los residentes fue también más común en el grupo de ELCBC (46,7% vs 18,5%, P < 0,001). La tasa de éxito de la ELCBC fue constante durante el período en estudio.

La CL/CPRE fue más efectiva en la limpieza del CBC (98% vs 88,6%; p = 0,01) que la ELCBC. En 4 pacientes (2%) fracasó la CPRE postoperatoria; uno fue sometido a una exploración abierta del CBC y tres fueron readmitidos por cálculos retenidos, que fueron extraídos con una nueva CPRE. En 12 pacientes (11,4%) fracasó la ELCBC; en 5 por falla en la extracción de los cálculos; en 1 por falla en pasar el coledocoscopio  a través de la ampolla, con la subsecuente presentación con cálculo retenido; en 1 se debió a un cálculo en el conducto hepático común; en 2 por falla o no disponibilidad del equipamiento; en 1 fue decisión del cirujano abortar el procedimiento, dado el tiempo prolongado de anestesia y la inestabilidad del paciente; en 1 de debió al atascamiento del alambre guía en el conducto cístico, que requirió conversión a exploración abierta del CBC; y 1 fue convertido por una anatomía biliar aberrante, aun cuando la ELCBC fue completada exitosamente.

Las ELCBC fallidas fueron convertidas a abierta (n = 2) o fueron abordadas con una CPRE subsiguiente (n = 10). Todos los pacientes con BGYR fueron sometidos a una ELCBC exitosa.

No hubo mortalidad y la tasa global de complicaciones fue del 7%, lo que no difirió entre los 2 grupos. Las complicaciones de tipo III o mayor de la clasificación de Clavien-Dindo fueron más comunes en el grupo de CL/CPRE, pero no alcanzó significación estadística (5,1% vs 1,9%; p = 0,174). Tres pacientes experimentaron sangrado post CPRE requiriendo una nueva endoscopía digestiva alta y en uno de ellos una angioembolización para el control de la hemorragia.

Dos pacientes (uno en cada grupo) experimentaron sangrado quirúrgico requiriendo el retorno a la sala de operaciones. Dos perforaciones duodenales estuvieron relacionadas con la CPRE; una fue tratada conservadoramente y la otra requirió una laparotomía exploradora.

Dos pacientes en el grupo CL/CPRE fueron readmitidos por filtraciones biliares, que fueron manejadas con repetición de la CPRE y colocación de un stent. Se desarrolló una infección de órgano/espacio, que requirió drenaje percutáneo, en cada grupo, y una infección superficial de la herida en el grupo de ELCBC.

 

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