Dolor, fatiga: cada vez más frecuentes y menos comprendidos

Introducción

El problema de los trastornos funcionales no es la falta de teorías o datos. El problema es que aunque cada teoría puede explicar alguno de los datos, ninguna puede explicarlos a todos.

La historia de la ciencia muestra que los cambios de paradigma se producen cuando ninguna de las teorías existentes puede proporcionar una explicación coherente de los datos existentes (Kuhn, 1970) y esto es lo que sucede con los trastornos funcionales.

Las teorías se basan en suposiciones metateóricas no probadas (Kuhn, 1970). El cambio de paradigma se produce cuando se cambian estas suposiciones metateóricas.

Este trabajo presenta un cambio de paradigma para comprender los trastornos funcionales y una teoría para explicar dos de ellos, el síndrome de fatiga crónica y el síndrome de fibromialgia.

¿Qué son los trastornos funcionales?

La medicina occidental moderna se basa sobre el concepto de enfermedad. Las enfermedades se definen por una fisiopatología singular específica de cada una de ellas.

Así como un problema mecánico en un automóvil ocurre en una parte específica, cada enfermedad corresponde a un tipo particular de fallas en el cuerpo. Cuando los pacientes consultan con síntomas, el médico diagnostica una enfermedad y la trata corrigiendo la falla biológica que está causando los síntomas.

Esa es la teoría. En la realidad, algunos pacientes consultarán con síntomas que no se pueden explicar por una fisiopatología específica. Estos pacientes tienen síntomas médicamente inexplicados (SMI) y reciben etiquetas diagnósticas basadas sobre los síntomas y no sobre la fisiopatología.

Estas etiquetas diagnósticas que se aplican a conjuntos de SMI se denominan trastornos funcionales. Es decir que los trastornos funcionales son conjuntos de síntomas que no se pueden explicar con la teoría de la medicina tradicional, a saber, una fisiopatología específica.

Los trastornos funcionales más frecuentes son el síndrome del colon irritable (gastralgia inexplicada con constipación o diarrea o distensión), el síndrome de fibromialgia (dolor inexplicado) y el síndrome de fatiga crónica con prevalencia de alrededor del 10%, 2,5% y 0,2% respectivamente (Jones et al., 2015; Sperber et al., 2016; Nacul et al., 2011).

Hay otros trastornos funcionales mucho menos frecuentes, entre ellos las convulsiones no epilépticas y la ceguera funcional (el paciente es funcionalmente ciego, pero la corteza visual recibe señales visuales). Es necesario señalar que los trastornos funcionales no son raros ni carecen de importancia.

Una de las características de los trastornos funcionales que los distingue de las enfermedades es que hay gran comorbilidad entre ellos. En cambio esto no sucede entre las enfermedades.

Si una persona sufre un trastorno funcional, es muy probable que sufra por lo menos algunos de los síntomas de otros trastornos funcionales. El síndrome de fatiga crónica (SFC) y el síndrome de fibromialgia (SFM) son trastornos polisintomáticos.

Aunque el SFC se define en términos de fatiga y el SFM en términos de dolor, estos síntomas nunca son aislados. La sintomatología de los trastornos funcionales hizo que varios autores se preguntaran si estos son en verdad separados (Wessely, Nimnuan, & Sharpe, 1999).

El consenso producido por investigaciones empíricas es que los trastornos funcionales se deben considerar trastornos de un espectro, ya que se mezclan entre ellos en lugar de ser diferentes, como las enfermedades (Kanaan, Lepine, & Wessely, 2007; Lacourt, Houtveen, & van Doornen, 2013).

El problema de los trastornos funcionales

Los problemas son dos, uno práctico y el otro teórico. El problema práctico es que la recuperación es muy escasa. Algunos pacientes con SFM se recuperan, algunos se deterioran, pero la población en general no mejora (Walitt et al., 2011). Incluso los tratamientos recomendados para el SFC, como la terapia cognitiva conductual son poco eficaces (White et al., 2011).

El problema teórico es que los trastornos funcionales se pueden explicar por uno de los paradigmas existentes: el biológico y el psicológico, pero ninguno de ellos puede por sí solo explica todos los datos. Dentro del paradigma biológico hay teorías que explican el SFC y el SFM como alteraciones endocrinológicas, inmunológicas  y neurovegetativas que se asocian con síntomas de fatiga y dolor, respectivamente (Cleare, 2003; Freeman & Komaroff, 1997; Staud, 2015).

Sin embargo, estas alteraciones no son uniformes en todos los pacientes, se comparten con enfermedades y con otros trastornos funcionales.

En suma, no hay evidencia de fisiopatología específica, de modo que los trastornos funcionales siguen clasificados como tales en lugar de como enfermedades. Además, los tratamientos biológicos para el SMF y el SFC son poco eficaces (Fitzcharles et al., 2013).

Las teorías producidas a través del paradigma psicológico explican las alteraciones psicológicas del SFM y el SFC. Estas teorías psicológicas, que tienen la etiqueta general de somatización son dominantes y se basan sobre la premisa de que el malestar psicológico causa psicopatología (es decir, un tipo dualista de teoría donde la mente enferma al cuerpo) o que la consciencia de estar enfermo causa inactividad que conduce a la mala salud (es decir, un tipo de teoría inducida por la conducta). Estas teorías psicológicas son rechazadas por numerosos pacientes y esto puede llevar a gran conflicto entre pacientes y profesionales (Stone, Wojcik, Durrance, & Carson, 2002).

Perspectivas interaccionistas y reduccionismo

La opinión clínica y una inspección detallada de los datos muestran que en los trastornos funcionales  participan factores psicológicos y biológicos. Cuando Engel (1989) acuñó el término interacción biopsicosocial no fue para proponer una nueva comprensión teórica de la enfermedad, sino para señalar la ventaja de actuar simultáneamente sobre las necesidades biológicas y psicológicas del paciente.

Así, aunque el interaccionismo biopsicosocial existe como un concepto aceptado, se lo representa teóricamente como la combinación de teorías biológicas y psicológicas, más que como un tipo separado de teoría.

La posición metateórica actual se puede representar como dos tipos de paradigma: el biológico y el psicológico, que representan diferentes niveles de explicación (Bem & de Jong, 2013).

La justificación para el nivel psicológico se basa en la afirmación (y la evidencia) de que los fenómenos psicológicos son propiedades emergentes de un complejo sistema biológico, por lo que no se pueden explicar solo como biológicos.

Existe consenso en que el motivo por el que la psicología no se puede reducir a biología es porque el cerebro tiene la estructura de un sistema de red y son las causas múltiples, simultáneas a través de conexiones masivas las que crean las propiedades emergentes que se describen en las teorías psicológicas.

El estudio de la complejidad y la inteligencia artificial muestra que los sistemas de red tienen una cantidad de propiedades especiales, entre ellas la propiedad de autoorganizarse. La autoorganización significa la capacidad de aprender de manera de adaptarse mejor al ambiente (Ellis & Humphries, 1999).

Investigaciones, antes llamadas psicología fisiológica y psicofisiología y actualmente conocidas como neurociencia y psiconeuroinmunología, muestran la existencia de asociaciones entre sucesos psicológicos y fisiológicos. Por ejemplo, el aumento de las citocinas proinflamatorias se asocia con fatiga y depresión (Kemeny, 2009).

No obstante, aunque hay asociaciones, estas son estadísticas y serían necesarias asociaciones uno a uno o lógicas si el reduccionismo fuera posible. Por ejemplo, no hay una sola citocina proinflamatoria asociada con fatiga y otra con depresión, sino que hay una tendencia general al aumento de estas citocinas en personas deprimidas o fatigadas- o que están experimentando infección o trastornos autoinmunes. Así, aunque los niveles biológico y psicológico muestran asociaciones, no hay correspondencia uno a uno entre sucesos biológicos y psicológicos específicos.

Un nuevo paradigma: El nivel intermedio

En el nuevo paradigma, existe otro nivel teórico entre el biológico y el psicológico Este nivel intermedio, como el nivel psicológico, representa las propiedades emergentes de un sistema biológico, pero estas propiedades no son psicológicas en el sentido de que no están representadas en la consciencia o en las teorías psicológicas existentes.

Sin embargo, así como hay vínculos entre lo biológico y lo psicológico, hay vínculos estadísticos entre lo biológico y lo intermedio y entre los niveles psicológicos e intermedios (Bem & de Jong, 2013).

¿Cuál es el propósito de este nivel?

Si los constructos teóricos en el nivel intermedio sirven solo para vincular aquellos a nivel biológico y psicológico, entonces los constructos del nivel intermedio son redundantes.

Siguiendo los argumentos del dilema del teórico (Hempel, 1958), los constructos teóricos que sirven solo para vincular observables o entre observables y otros constructos teóricos son útiles en términos de poder heurístico o explicativo. Los constructos teóricos son útiles solo si son heurísticos y hacen predicciones que no se pueden efectuar sin ellos (Hempel, 1958; Hyland, 1981).

La ventaja del nivel intermedio es que hace posible crear un mecanismo explicativo que vincula lo biológico y lo psicológico. En lugar de tener un vínculo directo entre sucesos biológicos y psicológicos, el nivel intermedio permite que este vínculo fluya a través de un mecanismo y este proporciona otro nivel más de teoría que tiene valor heurístico y explicativo más allá de los niveles psicológicos y biológicos.

De esta manera, en lugar de solo describir la asociación entre sucesos psicológicos y biológicos, el nivel intermedio es útil solo si permite explicar esos vínculos a través de un mecanismo que sucede en este nuevo nivel.

La propuesta del autor de este trabajo es que el nivel intermedio representaría las propiedades emergentes de un sistema de red biológica que incluye los sistemas nervioso, inmunitario y endocrino, así como la programación epigenética (Hyland, 2011).

Este sistema de redes, que no se limita al cerebro, incluye los mecanismos que ya se identificaron como posibles causas de los síntomas del SFC y el SFM, y en este aspecto la propuesta es similar al paradigma biológico existente. Sin embargo, al ser un sistema de redes, la combinación de estos mecanismos diferentes confiere otra propiedad, una propiedad emergente del sistema como un todo: la capacidad de adaptación.

Se sabe que los sistemas de redes tienen la capacidad de autoorganizarse o adaptarse. La autoorganización es una propiedad por la cual un sistema autorregulado puede aprender a volverse más eficaz. La autoorganización es un término empleado por los teóricos de las redes, pero los psicólogos lo conocen como aprendizaje.

La teoría de las redes de adaptación propone que el cuerpo es también capaz de aprender y que tiene algunas de las propiedades inteligentes normalmente asociadas con el cerebro y la cognición. Estas propiedades inteligentes del cuerpo—en lugar de solo el cerebro—necesitan el tipo de teoría concebida al nivel intermedio.

Además de ser un sistema de redes, hay otra diferencia más con el enfoque biológico existente del SFC y el SFM y es que la red de mecanismos generadores de síntomas es parte de una red más amplia de mecanismos. Esta red más amplia incluye aquellos mecanismos descritos bajo el título de psiconeuroinmunología (Kemeny, 2009).

Así, en lugar del concepto de que el impacto de la psicología en los trastornos funcionales se debe a la somatización—y por ende a una clase especial de trastorno psicológico—la función de los predictores psicológicos y las interrelaciones de los trastornos funcionales se conceptualiza dentro del marco psiconeurinmunológico. La psicología por lo tanto tiene la misma relación con los trastornos funcionales que con las enfermedades (Kemeny, 2009).