Los límites del reduccionismo | 20 FEB 18

Volviendo a armar a los pacientes: medicina social y medicina en red

En la práctica, la medicina personalizada aún tiende a reducir al paciente a una colección de secuencias moleculares precisas con un fenotipo detallado
Autor/a: Debra Malina, Ph.D., Editor, Jeremy A. Greene, M.D., Ph.D., and Joseph Loscalzo, M.D., Ph.D Fuente: Putting the Patient Back Together — Social Medicine, Network Medicine, and the Limits of Reductionism N Engl J Med 2017; 377:2493-2499December 21, 2017DOI: 10.1056/NEJMms1706744
INDICE:  1. Página 1 | 2. Referencias bibliográficas
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Introducción

En el siglo 21, el marco de la biomedicina, la investigación y la práctica clínica han comenzado a cambiar alejándose de los modelos universales de enfermedad que se generalizan a partir del examen minucioso de las partes enfermas (órganos, tejidos, células o moléculas) hacia un enfoque que celebra la "medicina personalizada" y se enfoca, al menos nominalmente, en la persona como una unidad de análisis. Superficialmente, esta transición parece marcar un regreso a la temprana concepción moderna del paciente como "persona enferma", cuya enfermedad se consideraba inseparable de su compleja herencia constitucional y experiencia vivida.

Sin embargo, en la práctica, la medicina personalizada aún tiende a reducir al paciente a una colección de secuencias moleculares precisas con un fenotipo detallado ("medicina de precisión"). A medida que la investigación biomédica y la práctica clínica intentan ensamblar estas piezas atomizadas en un todo significativo, el proceso de poner al paciente de vuelta junto nuevamente –rearmando piezas dispersas- ha demostrado ser altamente complejo.

Una desilusión de la era posgenómica es lo poco que el Proyecto del Genoma Humano nos enseñó hasta ahora acerca de la enfermedad humana.2 Solo una pequeña minoría de enfermedades son causadas por trastornos monogénicos (u oligogénicos). En cambio, son las interacciones complejas entre numerosos factores genéticos y ambientales las que determinan el fenotipo de la enfermedad.

Estas observaciones, junto con el aumento la disponibilidad de datos bioinformáticos y la detección de interacciones de alto rendimiento, han llevado a una nueva ciencia de "medicina de red" (network medicine) enfocada en las estructuras interrelacionales que emergen de interacciones complejas entre genes, proteínas, medio interno y entorno externo.3 Los biólogos de red se hacen eco de un linaje de historia médica crítica, sociología y antropología que durante mucho tiempo ha argumentado que el reduccionismo biomédico omite aspectos cruciales de la etiología, patobiología, pronóstico y tratamiento de enfermedades humanas.

Las críticas del reduccionismo por los médicos y los científicos sociales y de la biología de redes, biología de sistemas, bioinformática y ciencia de la complejidad parecen ignorarse mutuamente casi por completo. Una intersección potencialmente productiva entre las dos corrientes intelectuales, sin embargo, tiene implicaciones importantes para nuestro futuro post-ómicas.

El atractivo del reduccionismo

Aunque el reduccionismo en el pensamiento científico se remonta al materialismo de Descartes o incluso el atomismo de Demócrito, una consideración formal del reduccionismo en la filosofía moderna de la ciencia fue tal vez más claramente articulada en el ensayo de Nagel de 1949, "El significado de la reducción en las ciencias naturales", que describió la reducción como la aclaración de un campo usando las herramientas de otro campo más fundamental  -por ejemplo, la explicación de los fenómenos biológicos usando los principios de la física.4 Los debates subsiguientes sobre el reduccionismo en las ciencias físicas abordaron la cuestión de si una ciencia puede ser "reducida" a otra o si los campos de conocimiento independientes muestran propiedades irreducibles o emergentes.5

El reduccionismo en la ciencia y en la práctica médica, sin embargo, a menudo se equipara con las concepciones más antiguas de la enfermedad como algo que puede ser separado de la persona enferma y escudriñado con herramientas analíticas sucesivamente más finas.6 Este acercamiento ontológico a la enfermedad - estudiando enfermedades como categorías conocibles que existen en el mundo - estaba en el corazón de la observación empírica defendida en el siglo XVII por Thomas Sydenham, quien mantuvo que para descubrir remedios específicos para enfermedades específicas, "es necesario que todas las enfermedades se reduzcan a definitiva a ciertas especies ... con el mismo cuidado expuesto por los botánicos en sus fitologías". 7

Los historiadores de la medicina han mapeado la historia de la especificidad de la enfermedad como reducciones sucesivas en la visión sobre las lesiones (Fig. 1): a medida que el análisis se volvió más refinado y más estrecho, el poder de explicaciones e intervenciones biomédicas aumentó. Por lo tanto, los enlaces se pueden extraer de las nosologías botánicas de la enfermedad de Sydenham al Trabajo del siglo XVIII de Giambattista Morgagni, quien describió al órgano afectado por la lesión como el "asiento de la enfermedad", y Xavier Bichat, que caracterizó a la patología como la inflamación de distintos tejidos dentro de los órganos. En el siglo XIX, una ciencia de la patología celular redujo el alcance de la lesión aún más, y el siglo 20 vio la exploración de las bases moleculares de la enfermedad.

Una lógica similar del reduccionismo dentro del diagnóstico y la terapéutica  siguieron los principios de Paul Ehrlich- la visión del siglo XX de las "balas mágicas" que podrían actuar sobre una única enfermedad a la vez que ahorraría tejido saludable dando lugar simultáneamente a la teoría del "receptor" en farmacología e inmunología y a la esperanza de que cada enfermedad pueda contener un objetivo específico único para productos quimioterapéuticos potentes, selectivos y adaptados.8

La importancia de visualizar la enfermedad a través de lentes de creciente aumento se reflejaron en el nuevo género de la conferencia clínico-patológica, primero organizada por el hematólogo Richard Cabot en el Hospital General de Massachusetts. Estas conferencias comenzaban con el relato del paciente de una historia subjetiva de sus problemas, que era seguido de un examen objetivo de los signos patológicos visibles para los médicos, ya sea directamente (a través del examen físico) o indirectamente (a través de pruebas de laboratorio e imágenes).  La conclusión es tradicionalmente una muestra de patología, analizada primero groseramente, luego microscópicamente en el nivel de tejido, célula, molécula y – hoy - genoma y proteoma. Como un ritual semanal en los hospitales y revistas médicas, el ateneo anátomo-clínico recapitula el poder diagnóstico y terapéutico así como la objetificación y alienación inherente al reduccionismo biomédico.

La historia de la tuberculosis demuestra el poder transformador de tal reduccionismo. La categoría biomédica de tuberculosis reemplazó a la comprensión de la enfermedad como "consumición" que unía disposición hereditaria, ocupación, estado económico y personalidad En el siglo XIX, la caracterización patológica de las lesiones tuberculares llegó a definir la enfermedad y unificar sus manifestaciones locales (por ejemplo, escrófula, enfermedad de Pott, consumo pulmonar) en una sola categoría. Estas lesiones se sometieron a análisis cada vez más específicos, a partir de la anatomía macroscópica del tuberculoma, a la caracterización microscópica del granuloma caseificante, a la caracterización microbiológica de Mycobacterium tuberculosis como agente causal. Esta abstracción ha potenciado el diagnóstico, profiláxis y las respuestas terapéuticas derivadas del bacilo proteico purificado (PPD), bacilo de Calmette-Guérin (BCG), y en última instancia, estreptomicina y  quimioterapia antituberculosa. Sin embargo, este enfoque tiene limitaciones.

La Crítica de la Medicina Social al reduccionismo

En los últimos años, los propios investigadores biomédicos han encontrado cada vez más límites al reduccionismo de la biomedicina como un medio de entender la biología y enfermedad

El reduccionismo atrajo fuertes críticas dentro y fuera de la medicina. Por ejemplo, el médico-político prusiano Rudolph Virchow, una figura fundadora de la medicina social y de la patología celular, creía que la ciencia médica podría no mejorar el sufrimiento humano sin prestar igual atención a los determinantes sociales de la enfermedad, y rechazó cualquier esfuerzo por reducir la comprensión de la causalidad de la tuberculosis al aislamiento de M. tuberculosis en cultivo puro. De manera similar, Cabot, un fuerte defensor del uso de las pruebas de laboratorio en medicina, también apoyó los sistemas de seguro social y la relevancia del trabajo social para los médicos. A fines del siglo XIX y principios del siglo XX, muchos otros científicos y médicos advirtieron que ningún avance diagnóstico o terapéutico podría compensar el hecho de perder de vista al paciente como un persona completa.9

A mediados del siglo XX, la historia de la tuberculosis atrajo la revisión, incluido el trabajo del  patólogo René Dubos y el médico demógrafo Thomas McKeown. En su libro de 1952 The White Plague, Dubos reevaluó la relevancia del conocimiento reduccionista a la epidemiología de la tuberculosis; dado que casi el 100% de las poblaciones en 1882 habían estado expuestas a la tuberculosis, ¿cómo podría la mera exposición a la bacteria ser el determinante más importante de quién sobreviviría y quién moriría por la enfermedad? 10 Dubos sugirió que esta reducción ignoraba los determinantes de la morbilidad y mortalidad por tuberculosis, como la nutrición, la ocupación y la geografía. McKeown usó el ejemplo de la tuberculosis en su crítica de la importancia de la investigación biomédica para la salud pública.11

Usando datos de mortalidad para Inglaterra y Gales, McKeown mapeó las tendencias a largo plazo para demostrar que la disminución de la mortalidad por tuberculosis no fue alterada significativamente por el descubrimiento de M. tuberculosis o por la aparición de sanatorios para la tuberculosis, Vacuna BCG, o estreptomicina. Él argumentó que las afirmaciones clínicas y de salud pública del reduccionismo biomédico fueron groseramente exageradas y que la mayoría de estas disminuciones de mortalidad reflejaban los roles de la nutrición y el desarrollo económico.

El análisis de McKeown se convirtió en un punto de encendido para una crítica más amplia de las ciencias sociales del reduccionismo de la biomedicina a finales del siglo XX. Médicos y sociólogos caracterizaron las formas en que las ciencias biomédicas objetivaban todo sin necesariamente mejorar la atención del paciente.12,13 Los antropólogos médicos describieron el reduccionismo biomédico como una cuña engendrando un cisma cada vez mayor entre las enfermedades subjetivas y las enfermedades objetivadas.14

Los historiadores médicos también argumentaron que a pesar su poder, el reduccionismo biomédico no había proporcionado ninguna "bala de plata mágica"para patrones de epidemiología de enfermedades arraigadas en la marginación social y el estigma, como enfermedades de transmisión sexual, anemia por drepanocitosis y SIDA.15,16 Estas críticas al reduccionismo cuestionaron tanto la importancia del materialismo en los enfoques biomédicos de la enfermedad como la pérdida de la persona como individuo en un sistema de conocimiento que privilegia la atomización del cuerpo.

La crítica del reduccionismo de la medicina de redes (network medicine)

En los últimos años, los propios investigadores biomédicos han encontrado cada vez más límites al reduccionismo de la biomedicina como un medio de entender la biología y enfermedad. La hipérbole que rodea al Proyecto del Genoma Humano alentó a la comunidad científica y al público a creer que el conocimiento simple de la variación genómica sería - de forma lineal, reduccionista – capaz de informarnos sobre la susceptibilidad a enfermedades y conducir a tratamientos individualizados.17 Tanto los medios como los líderes en genómica perpetuaron este mito, mediante la catalogación de variantes genómicas asociadas con fenotipos de enfermedades complejas como si estas listas fueran la “Piedra de Roseta” de la causalidad de la enfermedad.

 

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