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Resumen
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Introducción
La hidradenitis supurativa (HS) es una enfermedad inflamatoria de la piel cuya manifestación inicial característica son lesiones dolorosas o supuradas, recidivantes o crónicas, en las zonas con glándulas apocrinas.1,2 La HS se debe diferenciar de infecciones como los forúnculos, ántrax y abscesos (debidos a agentes infecciosos y que responden a los antibióticos), enfermedad de Crohn cutánea (a menudo coincidente con la enfermedad de Crohn gastrointestinal, tiene úlceras “cortadas a cuchillo” y no tiene comedones [cerrados o abiertos]), y acné (distribuido en cara y parte superior del tronco, mientras que la HS afecta predominantemente las zonas intertriginosas).
Estudios muestran que se tarda una media de 7,2 años para lograr el diagnóstico correcto de HS.3 Esto puede suceder por insuficiente conocimiento de la enfermedad o porque los pacientes quizás aceptan los síntomas recidivantes que siguen a los tratamientos habituales y no procuran más atención médica.
► Etiología, patogénesis y epidemiología
La HS es una enfermedad de los folículos pilosos caracterizada por un infiltrado linfocítico perifolicular con pérdida ulterior de la glándula sebácea.4 Este proceso se puede producir por la desregulación del sistema inmunitario local.5 A medida que la HS progresa, en los tejidos aumentan los valores de interleucina (IL)-1, factor de necrosis tumoral (TNF, por las siglas del inglés), IL-17, S100A8, S100A9, caspasa-1 e IL-10 acompañados por la afluencia de neutrófilos, monocitos y mastocitos.5-7
| Las lesiones iniciales tienen flora bacteriana normal para esa zona de la piel, lo que sugiere que la infección bacteriana es secundaria al proceso inflamatorio subyacente y que la inflamación no es causada por una infección.8 |
A medida que la infección progresa, la destrucción tisular libera el contenido folicular hacia los tejidos circundantes y causa que el proceso inflamatorio se extienda. A medida que el proceso inflamatorio se cura, se producen fístulas y cicatrización de los tejidos.
La prevalencia estimada de HS es del 0,05% - 4,10%, según la metodología empleada para su estimación.9,10
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La gravedad de la enfermedad se considera según la clasificación de Hurley:11
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La clasificación de Hurley no es adecuada para la evaluación dinámica de la HS y se idearon numerosas clasificaciones, pero no validadas, como la escala de Sartorius modificada (mSS, por la siglas del inglés) donde el valor obtenido es el resultado de la suma del número de zonas anatómicas afectadas, el número y tipo de lesiones y la distancia entre lesiones de una región 12 y la HS-Physician’s Global Assessment, (HS-PGA) un conteo total de las lesiones. 13
► Morbilidad
Las lesiones de la HS son muy pruriginosas y dolorosas. Se ubican en las zonas intertriginosas, pueden ser malolientes y tienen secreción purulenta. Este conjunto de problemas produce considerable discapacidad y estigma social. Debido a que las lesiones tienden a ubicarse en la zona de la ingle, la HS puede afectar la salud sexual del paciente,15,16 quien puede sufrir depresión y ansiedad.10,17-20 Pueden existir numerosas enfermedades concomitantes, como obesidad, síndrome metabólico, diabetes, artritis, enfermedad de Crohn y poliquistosis ovárica.21
► Métodos
Se efectuó una búsqueda bibliográfica en PubMed, MEDLINE y EMBASE desde el 10 de septiembre 2011 hasta el 10 de mayo, 2017. Se excluyeron las revisiones, recomendaciones, resúmenes de conferencias y artículos que informaban resultados con menos de 10 pacientes.
≈ ADELANTOS TERAPÉUTICOS RECIENTES
Debido a que la HS es una enfermedad crónica, difícil de distinguir de un proceso infeccioso primario, hay tendencia a tratarla con antibióticos que podrían generar resistencia antimicrobiana
► Agentes tópicos
No hay estudios recientes con agentes tópicos. Estudios anteriores indicaron que el resorcinol al 15% puede ser útil.32-34 Los desinfectantes tópicos, como la clorhexidina, los peróxidos y los fomentos con permanganato, se emplean con frecuencia, pero hay poca evidencia que sugiera su eficacia.
► Tratamiento intralesional
Se han empleado la inyección de acetonida de triamcinolona en las lesiones de HS, pero con evidencia limitada a su favor. En una serie prospectiva de casos de 36 pacientes, se inyectó triamcinolona (10mg/ml) en las lesiones de HS. El dolor disminuyó considerablemente al día siguiente de la inyección. Una semana después del tratamiento se redujeron el eritema, el edema, la supuración y el tamaño de las lesiones. Aún no se conoce la eficacia a largo plazo de este tratamiento.
► Antibióticos
Los antibióticos se emplean para tratar el agravamiento de la HS causado por infecciones bacterianas secundarias. Algunos, como tetraciclina, ampicilina, ciprofloxacina y rifampicina, también ayudan a tratar la HS porque podrían tener propiedades inmunoreguladoras. Por ejemplo, la tetraciclina suprime la migración de neutrófilos, la quimiotaxis e inhibe las metaloproteinasas de la matriz.35,36
Debido a que la HS es una enfermedad crónica, difícil de distinguir de un proceso infeccioso primario, hay tendencia a tratarla con antibióticos que podrían generar resistencia antimicrobiana. El Staphylococcus aureus, resistente a la clindamicina, el S aureus resistente a la ciprofloxacina y meticilina o la asociación trimetoprima- sulfametoxazol resistente a Proteus fueron más frecuentes en pacientes con HS tratados con clindamicina tópica, ciprofloxacina oral o la asociación trimetoprima – sulfametoxazol que en aquellos que no recibieron antibióticos. No se observó resistencia significativa cuando se emplearon tetraciclinas o clindamicina oral.37
► Antibióticos tópicos
Estudios aleatorizados hallaron que la clindamicina tópica (0,1% dos veces al día) es más eficaz que el placebo.38 La tetraciclina oral (500 mg 2 veces al día) tiene resultados equivalentes a la clindamicina tópica para la HS en fase I y II de la clasificación de Hurley 39
► Antibióticos sistémicos
Aunque los antibióticos sistémicos se emplearon para tratar la HS, no hay evidencia de calidad para avalar este tratamiento. Es frecuente la administración de clindamicina (300 mg dos veces al día) asociada con rifampicina (300 mg dos veces al día) durante 10 semanas. Este tratamiento se basa sobre algunos estudios pequeños40, pero debido a las limitaciones de los mismos, no se sabe mucho sobre el seguimiento prolongado y la recidiva de la HS tras el tratamiento.25
Un estudio de 20 pacientes 23 tratados con 100 mg de minociclina diarios asociados con 0,5 mg de colchicina dos veces al día durante 6 meses y después tratamiento de mantenimiento con 0,5 mg de colchicina dos veces al día durante 3 meses tuvo resultados de excelentes (40% de los pacientes), a buenos (55%) y regulares (5%) a 9 meses.
►Tratamiento antiinflamatorio
Debido a que los tratamientos con anticuerpos monoclonales se estudiaron con la intención de su autorizacón reglamentaria, existe evidencia de mayor calidad para estos tratamientos que para los antibióticos.
► Adalimumab
El adalimumab es un anticuerpo monoclonal recombinante que se une a la citocina proinflamatoria TNF-α y la bloquea.41 Este fármaco se evaluó en un estudio abierto de 15 pacientes tratados con 80 mg de adalimumab al inicio, seguidos por 40 mg semanales durante 24 semanas. El mSS descendió de 38,6 al inicio a 16,5 e la semana 24 (P = 0,001) pero aumentó a 32,4 (P = 0,001) en la semana 48.29
Un estudio aleatorizado controlado de fase 2 de adalimumab para la HS comparó a 152 pacientes aleatorizados en 3 grupos. Un grupo recibió inyecciones de 40 mg de adalimumab semana por medio a partir de la semana 4 (dosis al inicio de 160 mg, 80 mg en la semana 2), el segundo grupo recibió 40 mg de adalimumab semana por medio, tras una dosis de 80 mg al inicio), y el tercer grupo recibió placebo durante 16 semanas.28 Alcanzaron el criterio de valoración del HS-PGA el 17,6% de los pacientes del primer grupo, el 9,6% de los del segundo grupo y el 3,9% del grupo placebo.
Los estudios PIONEER I (n = 307) y PIONEER II (n = 326) son de fase 3. En ambos, se aleatorizó a los pacientes a recibir 12 semanas de adalimumab o placebo en el período 1. En el segundo período del estudio (semanas 13-24), los pacientes que recibieron placebo en PIONEER I fueron reasignados a recibir adalimumab semanalmente o continuaron recibiendo placebo en PIONEER II. El criterio de valoración para estos estudios fue el HiSCR-50 (respuesta clínica de la HS, definida como ≥50% de mejoría de las lesiones inflamatorias) sin aumento del conteo de abscesos o fístulas que drenaban con respecto al inicio.42
En los estudios PIONEER, significativamente más pacientes que recibieron 40 mg de adalimumab cada semana que los que recibieron placebo alcanzaron el criterio principal de valoración HiSCR-50: 64 de153 pacientes (41,8%) que recibían adalimumab vs 40 de 154 pacientes (26,0) que tomaban placebo en PIONEER I (P = 0,003); 96 de 163 pacientes (58,9%) que recibieron adalimumab vs 45 de 163 pacientes (27.6%) que tomaban placebo en PIONEER II (P < 0,001). 27,43
Las tasas de episodios adversos graves no fueron estadísticamente significativas.
Aunque estos resultados son alentadores, el fracaso del tratamiento fue frecuente en ambos estudios.
► Anakinra
Anakinra es un antagonista recombinante del receptor de IL-1 que inhibe la fijación de los receptores IL-1α e IL-1β a los receptores IL-1, que se expresan por una alta gama de células, entre ellas macrófagos y células T.31 Los valores de IL-1 están aumentados en las lesiones de la HS y en la piel circundante.31 Un estudio aleatorizado controlado pequeño, con 20 pacientes, con seguimiento incompleto, mostró resultados prometedores, pero no definitivos.
►Ustekinumab
Ustekinumab es un anticuerpo monoclonal IgG1κ que inhibe la actividad de las citocinas humanas IL-12 y la IL-23 al impedir la unión de estas citocinas a su proteína receptora IL-12Rß1.30,44,45
Un estudio prospectivo, no controlado, abierto, con 17 pacientes que recibieron tratamiento con ustekinumab, mostró mejoría de moderada a considerable del mSS en la semana 40.30
► Cirugía
La cirugía es necesaria para tratar definitivamente las fistulas y las cicatrices asociadas con la HS crónica. Aunque se la recomienda con frecuencia, la literatura médica que apoya el tratamiento quirúrgico es anecdótica, compuesta en su mayor parte de grandes series de casos o informes de estudios retrospectivos.65 Una revisión sistemática de Mehdizadeh et al 66 llegó a la conclusión de que la recidiva fue menor en procedimientos con extirpación quirúrgica amplia (13%) que con extirpación local (22,0%). Estas operaciones pueden desfigurar y no protegen necesariamente contra la recidiva de la enfermedad.
► Incisión y drenaje
La incisión y el drenaje producen alivio inmediato del dolor cuando hay abscesos fluctuantes, pero no se debe efectuar para tratar nódulos inflamados sólidos, porque no tienen nada para drenar.67
► Extirpación quirúrgica localizada o métodos para conservar tejidos
La extirpación quirúrgica local o los métodos para conservar tejidos, como el destechamiento y la extirpación quirúrgica con conservación de tejidos (STEEP, por las siglas del inglés) se evaluaron recientemente. En el destechamiento, se emplea una sonda para explorar las fístulas y solo se extirpa el “techo”, dejando intacto el piso epitelizado de la fístula. En el procedimiento STEEP, los tejidos enfermos se extirpan por escisiones tangenciales escalonadas, y se conserva el tejido sano. En ambos métodos, las heridas se dejan abiertas para que cicatricen por segunda intención.46,67 Las complicaciones posquirúrgicas y el riesgo de retracciones de la cicatriz disminuyen, pero las tasas de recidiva son mayores que para los procedimientos de extirpación amplia.
► Extirpación quirúrgica amplia
La extirpación quirúrgica amplia es la escisión de una lesión que incluye un borde lateral de tejido sano, que a veces abarca toda la zona anatómica (por ej. toda la piel axilar). Tiene menor tasa de recidiva, pero más problemas posoperatorios, como infección, hemorragia y retracciones. La cirugía extensa es necesaria cuando la HS se complica por la presencia de cáncer (por ej, úlceras de Marjolin) o amiloidosis secundaria a la inflamación crónica (cuando el amiloide se deposita, por ejemplo, en los riñones, causando un síndrome nefrótico potencialmente mortal).69-71
► Tratamiento multimodal
En estudios de adalimumab,72-74 la obesidad mórbida (IMC >40) se asoció con menor respuesta al tratamiento semanal con adalimumab. El adelgazamiento aumentó las tasas de remisión espontánea y disminuyó las recidivas después de la cirugía.
El tratamiento médico también se puede asociar con la cirugía. Un estudio retrospectivo de pacientes sometidos a cirugía y tratamiento biológico halló, en relación con la cirugía sola, menores tasas de recidiva (13,8% y 38,5%, respectivamente) y menor progresión dela enfermedad para los que continuaban con tratamiento biológico durante un mínimo de 6 meses (18% para cirugía + tratamiento biológico vs 50% para la cirugía sola). Para los pacientes en el grupo de cirugía + tratamiento biológico, el intervalo libre de enfermedad fue de 18,5 meses y para el grupo solo quirúrgico fue de 6 meses.63
En un estudio retrospectivo de 30 pacientes con HS, se revisó la asociación de cirugía agregada al tratamiento anti-TNF. Los pacientes recibieron infliximab durante una media de 9,3 meses y 24 de 30 pacientes (80%) fueron operados para eliminar las fistulas que no habían respondido al tratamiento antiinflamatorio (con un promedio de 2,8 procedimientos por paciente). Al término del seguimiento (media, 50 meses), sobre un total de 30 pacientes, 10 (33.0%) no tenían ninguna lesión, 13 (43,0%) habían mejorado, 4 (13.0%) habían mejorado moderadamente y 3 sufrían HS grave (10,0%) Se observaron episodios adversos debidos al tratamiento con infliximab en 12 de los 30 pacientes (40,0%). No se produjeron complicaciones quirúrgicas.64
≈ ¿CÓMO TRATAR LA HIDRADENITIS SUPURATIVA?
La HS es una enfermedad multifocal que necesita tratamiento sistémico
La evidencia de calidad que apoye recomendaciones terapéuticas para la HS es escasa. Incluso la evidencia acerca de los nuevos tratamientos con anticuerpos monoclonales es limitada, porque se los comparó solo en relación con placebo y no con los tratamientos habituales para la HS. Las siguientes recomendaciones terapéuticas se basan sobre la opinión de especialistas y la revisión de la literatura médica.
► Tratamiento farmacológico
La HS es una enfermedad multifocal que necesita tratamiento sistémico. La elección terapéutica depende de la gravedad de la enfermedad. Sobre la base de la evidencia disponible se pueden recomendar dos tratamientos farmacológicos para la enfermedad leve: clindamicina tópica (GRADO B; avalada por un estudio pequeño, aleatorizado controlado y resorcinol (GRADO C).
El efecto irritante del resorcinol lo hace más adecuado para emplear en zonas pequeñas, cuando solo hay unas pocas lesiones. Ara la enfermedad de leve a moderada que no responde al tratamiento tópico, se pueden administrar tetraciclina (500 mg dos veces al día; GRADO B) o doxiciclina/minociclina (50-100 mg dos veces al día; GRADO D). Para la enfermedad de moderada a grave la rifampicina (300 mg dos veces al día y la clindamicina (300 mg dos veces al día; GRADO B) pueden inducir remisión temporaria.
Los tratamientos iniciales habitualmente comienzan con tetraciclinas porque estas son menos proclives a desarrollar resistencia bacteriana y se emplean menos que otros antibióticos.37 Los pacientes con enfermedad de moderada a grave también se pueden tratar con anticuerpos anti- TNF, especialmente si necesitaron antibioticoterapia prolongada, tuvieron un brote rápidamente al suspender el tratamiento o sufren enfermedad de moderada a grave sin infecciones bacterianas secundarias.
El adalimumab fue autorizado para el tratamiento de la HS por la US Food and Drug Administration (FDA) en 2016 (GRADE A). El infliximab se puede emplear como otro tratamiento anti-TNF (GRADO B). En caso de fracaso terapéutico, se puede probar el tratamiento de tercera línea contra IL-1 (anakinra; GRADO B), p40 (ustekinumab, GRADO C), dapsona (GRADO C), or acitretina (GRADO C).
► Tratamiento quirúrgico
Los casos leves de HS a menudo se pueden tratar con la administración en la lesión de 3mg a 5mg of triamcinolona (GRADE C), pero cuando las lesiones se vuelven crónicas es necesaria la cirugía. Para la HS de leve a moderada, se puede efectuar la vaporización de las lesiones con láser de CO2 o el destechamiento o STEEP. Estos dos últimos procedimientos se pueden probar cuando hay fístulas o quistes.
La extirpación quirúrgica tiene mayor tasa de cura que estas operaciones, pero también se pueden asociar con mayor riesgo de complicaciones, de modo que es razonable un enfoque escalonado, desde las opciones quirúrgicas menos invasivas a la más invasivas. Para la HS de moderada a grave se recomienda la extirpación quirúrgica amplia asociada con tratamiento farmacológico complementario.
► Conclusiones
La hidradenitis supurativa es más frecuente de lo que antes se suponía y se puede tratar con distintas técnicas farmacológicas y quirúrgicas. Se debe considerar a eta enfermedad en el diagnóstico diferencial de las lesiones nodulares o de las fistulas de las zonas axilar, de la ingle, perineal y submamaria.
Resumen y comentario objetivo: Dr. Ricardo Ferreira