Sobrediagnóstico y sobretratamiento | 04 DIC 17

Excesos médicos en la atención del paciente

10 de los artículos más importantes acerca de los excesos médicos en la atención del paciente y algunas estrategias para disminuirlos
Autor/a: Morgan DJ, Dhruva SS, Coon ER JAMA Intern Med.October 2, 2017
INDICE:  1. Página 1 | 2. Referencias bibliográficas
Página 1

Resumen:

Se examinaron 10 de los artículos más importantes publicados acerca del sobretratamiento. Entre los datos obtenidos se incluyen:

1) la falta de utilidad de la ecocardiografía transesofágica para el diagnóstico del ACV de causa desconocida

2) el empleo creciente de la tomografía computarizada en el servicio de urgencias 

3) la ecografía carotídea y la revascularización efectuadas para indicaciones inciertas o inapropiadas.

Entre los procedimientos en los que los perjuicios superan a los beneficios se encuentran:

a) el tratamiento para el cáncer de próstata en etapa inicial, que no disminuye la mortalidad, pero aumenta el riesgo de disfunción eréctil.

b)
la administración de oxígeno para pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) moderada.

c)
la cirugía para el desgarro de menisco con síntomas mecánicos.

d)
las intervenciones nutricionales para pacientes hospitalizados con desnutrición. En esta revisión se destacan dos métodos exitosos para disminuir el sobretratamiento: la auditoria y retroalimentación de los médicos comparando el empleo de antibióticos con colegas de prestigio y un instrumento práctico y sensible para la toma de decisiones compartida en la precordialgia de bajo riesgo.

El sobretratamiento médico es aquel en el que los posibles daños superan a los posibles beneficios.5,12,13 Se puede dividir entre exceso de estudios o sobrediagnóstico y sobretratamiento.

Este artículo examina 10 de los estudios más importantes publicados en 2016 y que se refieren a excesos médicos en la atención del paciente.15-25


MÉTODOS

Se seleccionaron artículos de las distintas bases de datos científicos de las cuales se obtuvieron 1224 estudios relacionados con el exceso terapéutico. Esta cifra quedó reducida a 10 artículos que fueron los más importantes según el consenso de los autores de este artículo y que se organizaron en las siguientes clases:

exceso de estudios diagnósticos
• sobretratamiento
• servicios a cuestionar
• métodos para disminuir el sobreempleo.


RESULTADOS

Exceso de estudios diagnósticos

˜ El ecocardiograma transesofágico es más sensible que el transtorácico para diagnosticar la etiología del accidente cerebrovascular (ACV) sin beneficio para el paciente15.

Antecedentes
Las recomendaciones para el diagnóstico de pacientes con accidente (ACV) consideran el empleo de la ecocardiografía.27, 28  Aunque los estudios conjuntos sugieren que la ecocardiografía transesofágica es más informativa que la transtorácica29 para detectar las causas cardíacas de ACV, no está demostrado que estos datos afecten el tratamiento.

• Resultados
Un estudio retrospectivo de cohortes15 evaluó los hallazgos de la ecocardiografía transesofágica en 263 pacientes > 60 años con ACV de causa desconocida y ecografía transesofágica normal y, si bien se identificó una causa potencial de embolia en el 42,6% de los pacientes, solo en un paciente (0,4%) se detectaron trombos en la orejuela de la aurícula izquierda que justificaron un cambio en el tratamiento.

• Consecuencias
Debido a que la ecocardiografía transesofágica es invasiva, requiere sedar al paciente y no aporta cambios terapéuticos sustanciales, no se la recomienda como estudio diagnóstico en pacientes con ACV.
 

˜  Subempleo de la prueba del dímero-D y sobreempleo de arteriografía pulmonar por tomografía computarizada en pacientes con sospecha de embolia pulmonar.

• Antecedentes
Se recomiendan los algoritmos diagnósticos en pacientes con embolia pulmonar. La determinación del dímero-D se recomienda como prueba inicial en pacientes con probabilidad de embolia pulmonar de baja a intermedia.31 A pesar de estas recomendaciones creció considerablemente el empleo de arteriografía pulmonar por tomografía computarizada (TC) 32.

• Resultados
Un estudio de cohortes retrospectivo16 evaluó a 2031 pacientes consecutivos en los que se efectuó arteriografía pulmonar por TC. Aproximadamente la mitad de estos estudios se efectuaron en el servicio de urgencias. Entre aquellos con baja probabilidad de embolia pulmonar (n= 1784 (87,8% de la cohorte), estos estudios fueron la prueba inicial en 1084 pacientes (60,8%). Se realizaron incluso en 78 pacientes con prueba de dímero-D negativa. Además, la prueba del dímero-D se efectuó en 68 pacientes con alta probabilidad de embolia pulmonar, en quienes esta prueba no se recomienda.

• Consecuencias
Este empleo inadecuado de los métodos de diagnóstico sin tener en cuenta los algoritmos, redunda en gasto de tiempo y dinero y exponen al paciente a daño por exposición a radiación y sustancia de contraste innecesarias.
 

˜  La TC se está indicando cada vez más en pacientes con síntomas respiratorios a pesar de su escasa utilidad.

• Antecedentes
La TC puede ser valiosa cuando orienta las decisiones terapéuticas mejor que otras estrategias diagnósticas.

• Resultados
Un análisis17 de datos del National Hospital Ambulatory Medical Care Survey entre 2001 y 2010 identificó 23.416 visitas a servicios de urgencias por problemas de las vías respiratorias superiores (dolor de garganta o congestión nasal) o de las vías respiratorias inferiores (tos y disnea). La TC se indicó en el 2,2% y el 9,4% de los pacientes respectivamente. Estos estudios no modificaron el tratamiento ni la necesidad de hospitalización.

• Consecuencias
El empleo de estudios por imágenes por problemas respiratorios, especialmente los no agudos, aumentó considerablemente en los últimos años en los servicios de urgencias, sin mejorar el tratamiento de los pacientes. El empleo de la TC puede generar el sobrediagnóstico de hallazgos incidentales y además es perjudicial debido a la exposición a la radiación. Se considera que entre el 1,5% y el 2,0% de los tumores malignos en los Estados Unidos son atribuibles a radiación por TC.
 

˜ La ecografía carotídea y la revascularización carotídea en pacientes asintomáticos se emplean con frecuencia con indicaciones inciertas o inapropiadas.18

• Antecedentes
La revascularización carotídea (endarterectomía o colocación de stent), se realiza con frecuencia en personas con suboclusiones asintomáticas. No se conoce la conveniencia de la ecografía carotídea para detectar estenosis asintomáticas.

• Resultados
Un estudio de cohortes retrospectivo evaluó las indicaciones de ecografía carotídea en 4127 pacientes de = 65 años que fueron sometidos a revascularización carotídea por estenosis asintomáticas. La ecografía carotídea se consideró apropiada en el 5,4% de los pacientes, imprecisa en el 83,4%, e inadecuada en el 11,2%. Las indicaciones más inciertas fueron el soplo carotídeo seguido de enfermedad carotídea comprobada. Las indicaciones más inadecuadas fueron mareos, vértigo, síncope y cambios en la vista. Al término de 5 años de la revascularización carotídea, el 28,6% de los pacientes había fallecido.

• Consecuencias Casi el 95% de las ecografías carotídeas realizadas en pacientes asintomáticos que después fueron sometidos a procedimientos invasivos tenía indicaciones inciertas o inadecuadas.


Tratamiento excesivo

˜ El tratamiento intensivo del cáncer de próstata se asocia con disfunción eréctil e incontinencia sin modificaciones en la mortalidad.

• Antecedentes
El enfoque terapéutico óptimo del cáncer de próstata sigue siendo incierto

• Resultados
Un estudio aleatorizado19,20 comparó radioterapia, cirugía y control activo en 1643 hombres con cáncer de próstata localizado, diagnosticado por antígeno prostático específico (APE). Se controló a los pacientes hasta 10 años para detectar mortalidad y síntomas relacionados con la próstata.
La tasa de muerte por cáncer de próstata fue del 1% sin diferencias entre los grupos. Las metástasis y la progresión de la enfermedad fueron más frecuentes en el grupo de control activo. La disfunción eréctil y la incontinencia fueron más frecuentes entre los pacientes del grupo quirúrgico.

• Consecuencias
En la mayoría de los hombres con cáncer de próstata detectado por antígeno prostático, el control activo ofrece mejor calidad de vida sin cambios en la mortalidad, en relación con la cirugía y la radioterapia.

 

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