Relación entre la edad de los médicos y su desempeño | 21 ENE 18

El médico que envejece y la profesión médica

El tema del médico que envejece y de cuándo debería cesar su práctica ha sido controversial durante muchos años. Los autores de este trabajo analizan esta cuestión y dan sus recomendaciones
Autor/a: Patchen Dellinger E, Pellegrini CA, Gallagher TH JAMA Surg 2017; 152(10): 967-971
INDICE:  1. Página 1 | 2. Referencias bibliográficas
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Introducción

El American Medical Association (AMA) Council on Medical Education (AMA-CME) reportó que en 1975 habían 50.993 médicos en actividad con 65 o más años de edad, pero para 2013, había aumentado a 241.641 médicos, un incremento del 374%. El 33% de los médicos en actividad tenían 65 o más años de edad en 2015 [1].

Históricamente, el tema del médico que envejece ha afligido a la profesión.

La literatura describe a médicos en algún tiempo prominentes que ejercieron durante mucho tiempo después de volverse peligrosos en la vejez [2-6]. Los médicos se preguntan cómo responder a los colegas añosos cuyo juicio y destrezas fueron declinando. Poco se sabe sobre la relación entre la edad del médico y su desempeño, obstaculizando el desarrollo de políticas.

Las propuestas contemplando una edad de retiro obligatorio para los médicos generaron aullidos de protesta y amenazas de demandas por discriminación por la edad. El resultado final fue una tibia llamada al profesionalismo, informando uno mismo, u otros colegas, la declinación de sus habilidades, a pesar de la evidencia de que los médicos evitan ese comportamiento [2,7,8].

La profesión médica está lenta pero firmemente considerando un abordaje más vigoroso, estimulado por una mayor evidencia científica, aumentando el énfasis en la seguridad del paciente y en la competencia clínica, y en la presión de los consumidores.

En noviembre de 2015, el AMA-CME emitió un informe sobre “Competencia y el médico que está envejeciendo”, que abogó por “guías/estándares para monitoreo y evaluación de la competencia tanto de uno mismo como de sus colegas” [1], y en 2016, el American College of Surgeons (ACS) publicó una “declaración sobre el cirujano que envejece” [9]. Tanto la propuesta de la AMA como la del ACS descansan sobre la acción voluntaria de los médicos, un marcado contraste con otras industrias que son mucho más proscriptivas.

El debate sobre el cirujano que envejece está teniendo lugar en un contexto de aumento de la esperanza de vida, jubilación retrasada y normas societarias cambiantes, en relación con la contribución que pueden hacer los individuos a sus profesiones y comunidades a medida que se vuelven mayores. Si los 80 años se han vuelto los nuevos 60 años, la profesión médica necesitará reimaginar cómo pueden servir los médicos a los pacientes hacia el final de sus carreras.

El público espera y merece que la profesión médica lleva a cabo un examen más vigoroso de la cuestión del envejecimiento del médico, que puede incluir pruebas obligatorias y evaluaciones del estado físico, a medida que los médicos envejecen. Afortunadamente, están emergiendo programas más robustos para evaluar al médico que envejece, iniciativas que merecen una amplia adopción.


¿Cómo abordan este tema otras industrias con consciencia de la seguridad?

Muchas ocupaciones en donde las habilidades del operador podrían afectar a otros, tales como la aviación, reconocen el efecto de la edad sobre el desempeño de su personal. Los pilotos de líneas aéreas están regulados por ley. Un piloto de una línea aérea no comercial (apartado 121 de la Federal Aviation Administration [FAA]) puede tener más de 65 años de edad y cualquier piloto mayor de 40 años debe tener un “certificado médico de primera clase” renovado cada 6 meses, que es la mitad del tiempo de renovación para los pilotos más jóvenes [10].

Además, todos los pilotos deben pasar una prueba de revisión de vuelo con un examinador, cada 24 meses [11]. Los pilotos con mayor entrenamiento y experiencia pueden entrar en el Advanced Qualification Program y pueden tener los vuelos de revisión a intervalos más prolongados, hasta 39 meses [12]. Los pilotos mayores de 65 años de edad, pueden operar algunos tipo de aeronaves (apartado 135 de la FAA), pero son monitoreados para su eficiencia y estado de salud mucho más estrechamente (por ej., cada 6 meses).

Treinta y tres Estados y el Distrito de Columbia tienen edades obligatorias de retiro para los jueces [13]. La ley federal también especifica la “separación del servicio” a edades que varían entre los 57 y los 65 años, para los controladores de tráfico aéreo, los empleados del Federal Bureau of Investigation (FBI), y otros oficiales de las fuerzas del orden, bomberos, y transportadores de materiales nucleares [14].

Las licencias de conducir están reguladas por los Estados, 20 de los cuales no tienen ninguna política en relación con la edad. Pero muchos otros Estados tienen requerimientos para la conducción relacionados con la edad, tales como la renovación en persona y no por correo, pruebas de visión, y renovaciones más frecuentes; unos pocos Estados exigen certificación médica de que la persona está apta para conducir cuando tiene más de 70 años [15].


¿Qué se sabe sobre la relación entre la edad de los médicos y su desempeño?

La falla  para mantenerse al día es más común entre los médicos que ejercen de forma aislada y/o con poca interacción con pares, independientemente de su edad

Se ha desarrollado una robusta literatura en relación con el efecto de la edad sobre el desempeño de los médicos. Varios estudios exploraron la relación entre la edad de los médicos y sus habilidades cognitivas y sensoriales.

Cuando el AMA-CME revisó esa evidencia, concluyó que el envejecimiento estaba asociado con una disminución en la velocidad de procesamiento, limitando la habilidad para completar tareas complejas, aumentando la dificultad para inhibir la información irrelevante, aumentando la influencia por el orden en que es recibida la información, reduciendo la agudeza visual y auditiva y disminuyendo la destreza manual y habilidad viso-espacial [16-22].

Otros estudios han examinado el vínculo entre la edad de los médicos y los resultados clínicos, evidencia que es preocupante pero no concluyente, debido a la variación por procedimiento, volumen de procedimientos, y lugar de la práctica [23]. Mientras que algunos estudios encontraron tasas más altas de mortalidad para los procedimientos cardiovasculares realizados por cirujanos añosos [24-26], otros documentaron tasas más altas de morbilidad y mortalidad en cirugía gastrointestinal para los cirujanos más jóvenes (dentro de los 5 años después de la certificación) [27].

En otro reporte, mientras que los cirujanos mayores de 60 años tuvieron una mortalidad operatoria más alta, después de una pancreatectomía, que los cirujanos entre los 41 y 50 años, las diferencias estuvieron mayormente restringidas a los cirujanos con volumen bajo de operaciones [20]. Un estudio en Canadá mostró que los anestesiólogos de 65 o más años de edad tuvieron aproximadamente un riesgo 1,5 veces mayor de ser encontrados responsables en demandas, comparados con sus colegas menores de 51 años [23].

Powell y Whitla [28], desarrollaron una prueba de la función cognitiva (MicroCog) y la administraron a 1002 médicos y a 581 participantes no médicos, con una variación de la edad desde 30 años a mayor de 80 años. Hallaron que mientras que el puntaje de los médicos era mejor que el de los participantes no médicos para todas las edades, hubo una marcada disminución de la función cognitiva en ambos grupos con la mayor edad.

Además, hubo un significativo aumento en la variabilidad del puntaje con el aumento de la edad, de modo que los grupos con la edad más avanzada tenían a algunos médicos con puntajes completamente intactos y a otros con una declinación cognitiva dramática [28]. Por lo tanto, mientras que la edad por sí sola no puede ser asociada con una competencia reducida, el sustancial aumento en la variación alrededor de las habilidades cognitivas, a medida que los médicos envejecen, sugiere que esta cuestión no puede ser ignorada.

Un número significativo de médicos que fueron derivados a programas formales de evaluación debido a preocupaciones sobre su desempeño, demostraron declinación cognitiva [29-31]. La edad de los médicos claramente no es el único factor que afecta potencialmente su competencia; por ejemplo, hay estudios que han documentado que la falla  para mantenerse al día es más común entre los médicos que ejercen de forma aislada y/o con poca interacción con pares, independientemente de su edad [32,33].


► Recomendaciones del ACS

En enero de 2016, el ACS Board of Governors´ Physician Competency and Health Workgroup publicó un reporte que representa un importante paso adelante. EL ACS reconoció explícitamente que los cirujanos no son inmunes a la declinación relacionada con la edad, de sus habilidades físicas y cognitivas. Al evitar una edad de retiro obligatorio, el ACS observó que los cirujanos pueden no notar el deterioro, relacionado con la edad, de su propia función física y cognitiva, y de sus habilidades clínicas.

Recomendó que comenzando a los 65 a 70 años, los cirujanos se sometan a un examen físico basal voluntario y confidencial, y a pruebas visuales, para una evaluación global de su salud, con reevaluación regular posteriormente. Además, el ACS recomendó que los cirujanos evalúen voluntariamente su función neurocognitiva usando herramientas en línea y afirmen una obligación profesional de revelar cualquier hallazgo preocupante [9].


► Políticas y programas innovadores

La mayoría de las recomendaciones para evaluar a médicos envejecidos se enfocan en 2 componentes primarios: estado físico, incluyendo la función cognitiva, y competencia. El programa California Public Protection and Physician Health recomienda que las instituciones adopten una política que se aplique a todo el equipo médico a una cierta edad, e incluya antecedentes y selección clínica para salud mental, cuestiones emocionales, abuso de sustancias tóxicas, audición y visión.

 

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