Los fenómenos más frecuentes que podrían anticiparla | 11 MAY 18

Tomografía de coherencia óptica en la trombosis del stent

Se observaron diversos factores que podrían explicar la trombosis del stent: falta de expansión del dispositivo y la neoaterosclerosis (casi siempre en cuadros muy tardíos)
Autor/a: Adriaenssens T, Joner M, Byrne R y colaboradores Circulation 117:1-35, Jul 2017

Introducción

La intervención coronaria percutánea (ICP) con implantación de una endoprótesis (stent) representa una alternativa terapéutica adecuada para los pacientes con enfermedad arterial coronaria obstructiva, puesto que alivia los síntomas y suele reducir la mortalidad.

Una complicación grave de este procedimiento es la oclusión trombótica súbita, que puede provocar infarto de miocardio con anomalíasen la onda Q y afecta considerablemente la expectativa de vida.

El riesgo absoluto de estenosis del stent es bajo cuando se usan dispositivos de última generación liberadores de fármacos (farmacoactivos), pero hay miles de pacientes intervenidos en el mundo, por lo que este fenómeno puede representar un problema significativo para los sistemas de salud.

Se han identificado varios factores de riesgo para la trombosis del stent, que incluyen ciertas características de los pacientes, los patrones de la enfermedad y el tipo de dispositivo utilizado (los de primera generación farmacoactivos se asociaron con mayor riesgo en comparación con los stent metálicos sin medicación, mientras que el riesgo de estos últimos sería similar al de los nuevos liberadores de fármacos).

Las técnicas de ecografía intravascular permiten definir las interacciones entre el stent y el vaso en el que se coloca, pero la resolución axial no es muy adecuada, por lo que en la actualidad se utilizan técnicas como la tomografía de coherencia óptica intravascular (TCOI).

Esta última metodología permite la evaluación rápida de la cobertura y aposición del stent y caracteriza el tejido neointimal y la patología de la pared vascular. En el presente estudio se registró información de los pacientes con trombosis del stent que se sometieron a TCOI en diversos centros europeos.


► Métodos

Se incluyeron pacientes con diagnóstico de trombosis del stent, sobre la base de los criterios del Academic Research Consortium, evaluados en alguno de 29 centros participantes con capacidad de realizar TCOI. Se registraron los datos clínicos, del procedimiento y de las imágenes por protocolos estandarizados tomados de bases de datos electrónicas centralizadas.

Se midió la reactividad plaquetaria, se clasificaron los stents en metálicos sin medicación (tipo 1), liberadores de fármacos (como sirolimús, paclitaxel o zotarolimús) de primera generación (tipo 2), metálicos liberadores de fármacos de segunda generación (tipo 3) o biorreabsorbibles liberadores de fármacos (tipo 4).

Los pacientes incluidos habían sido sometidos a ICP según las prácticas locales, y ante la constatación de trombosis del stent se colocaron guías para la lesión, se realizó trombectomía con aspiración manual (o bien colocación de balones pequeños de dilatación a baja presión) y se tomaron imágenes de TCOI (se administraron nitratos intracoronarios y se usó la técnica no oclusiva de obtención de imágenes).

Se contraindicó esta última técnica en casos de insuficiencia renal crónica o condiciones hemodinámicas o eléctricas inestables. Los pacientes fueron tratados con heparina o bivalirudina intravenosa durante el procedimiento, y se permitió a los médicos que administraran inhibidores de glucoproteínas a su discreción.

Las imágenes de TCOI se analizaron en forma centralizada y enmascarada a las características del paciente o del stent. Se consideró que había reestenosis en casos con > 50% de reducción del diámetro del vaso en el que se había colocado un stent y, de haber neoaterosclerosis (en presencia de una placa complicada o en asociación con una capa fina de ateroma adyacente al sitio de mayor carga trombótica), se la consideró el hallazgo principal que provocó la reestenosis.

Para el análisis estadístico se usaron las siguientes pruebas: de Wilcoxon, de Kruskal-Wallis, de la chi al cuadrado y de Fisher; y se consideraron significativos los valores de p < 0.05.


Resultados

En las formas agudas y subagudas de este problema, los eventos principales fueron segmentos no cubiertos, con mala posición

Se incluyeron inicialmente 675 pacientes con trombosis del stent, de los cuales 231 se sometieron a TCOI, pero en 14 de ellos la calidad de las imágenes no fue lo suficientemente buena como para continuar el análisis (en 6 hubo contaminación por sangre y, en 8, exceso de trombo persistente). El 28.6% de los pacientes se presentaron en estadios agudos o subagudos (< 30 días del evento) y, el resto, en estadios tardíos de trombosis del stent.

La mediana del tiempo entre la colocación del stent y la trombosis fue de 4 y 1804 días en esos 2 subgrupos, respectivamente; en aquellos con trombosis aguda o subaguda la edad era mayor, había mayor probabilidad de que tuvieran diabetes, en general recibían terapia dual de antiagregantes plaquetarios y habitualmente no habían presentado infartos de miocardio previos en comparación con el otro grupo.

En cuanto a las características clínicas de la presentación, en 158 individuos se constató infarto de miocardio con elevación del ST; en 46, infarto sin elevación de ese segmento y, en 10, angina inestable. En 37.3% de los sujetos se tomaron muestras de sangre para determinar la función plaquetaria, que era alta en 66.7% a 75.5% de los casos (según el método usado); no hubo diferenecias en este factor entre aquellos con trombosis temprana y aquellos con trombosis tardía.

 

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