Revisión sistemática sobre factores pronósticos | 29 ENE 18

Enfermedad por reflujo gastroesofágico pediátrica

Revisión sistemática sobre el curso de la enfermedad por reflujo gastroesofágico en pacientes pediátricos
Autor/a: Maartje M.J. Singendonk, Merit M. Tabbers, Marc A. Benninga, Miranda W. Langendam  J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2017 Jul 27
INDICE:  1. Página 1 | 2. Referencias bibliográficas
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ANTECEDENTES

El reflujo gastroesofágico (RGE) se considera fisiológicamente normal en lactantes y se resuelve espontáneamente en la mayoría de los casos para el segundo año de vida. Se define como  enfermedad por RGE (ERGE) cuando conduce a síntomas y/o complicaciones problemáticos. (1-4)

El estudio de la epidemiología de la ERGE pediátrica está restringido por la falta de consenso sobre la definición de base y de una herramienta de diagnóstico bien validada. (5) Las estimaciones epidemiológicas de la prevalencia de la ERGE pediátrica se basan principalmente en ensayos de encuestas al paciente o a sus padres sobre los síntomas de la ERGE, y varían ampliamente según el grupo de edad y la población estudiados, variando del 2 al 15% en todo el mundo. (3, 4, 6-8)

El "dogma" comúnmente sostenido por los pediatras es la creencia en que el RGE (o la ERGE) se supera después de la lactancia o el inicio de la primera infancia. Sin embargo, la evidencia reciente sugiere que la ERGE en algunos sujetos es una condición crónica, potencialmente de por vida, que comienza en la infancia, y varios estudios sugieren que cuanto mayor sea la duración de los síntomas de ERGE, mayor será el riesgo de síntomas persistentes de ERGE y de secuelas a largo plazo como el esófago de Barrett y el adenocarcinoma esofágico. (9-14)

En esta revisión sistemática de la literatura, los autores investigaron y resumieron la cantidad y calidad de los estudios observacionales prospectivos y longitudinales actualmente disponibles sobre el curso de la ERGE en niños por otro lado sanos con o sin tratamiento.


► MÉTODOS

Se investigaron las bases de datos de Embase y MEDLINE/PubMed desde su inicio hasta abril del 2016. Además, se realizaron búsquedas en las listas de referencias de los artículos de revisión y estudios incluidos. No se aplicaron restricciones de fecha ni de idioma. Se siguieron las pautas exactas de reporte descriptas en la declaración PRISMA (www.prisma-statement.org).


► RESULTADOS

La búsqueda arrojó un total de 5365 referencias. Después de la eliminación de duplicados, quedaron 3950 referencias, y luego de examinar el título y el resumen de estas referencias 22 publicaciones fueron juzgadas como potencialmente relevantes. Luego de leer el texto completo de los artículos, se incluyeron cuatro estudios. No se identificaron estudios adicionales a través de la revisión bibliográfica de los estudios incluidos.

Características de los estudios

El estudio de Orenstein y col. consistió de un brazo placebo (n = 19 pacientes) en un ensayo aleatorizado, doble ciego, controlado con placebo evaluando un antagonista del receptor de histamina-2 (ARH2) y un agente procinético, o ambos. (15) El análisis final en este estudio incluyó a 10 pacientes que no requirieron tratamiento de rescate según lo ordenado por el protocolo y que completaron la visita de seguimiento a los 12 meses.

Dos estudios fueron estudios de cohortes retrospectivos/prospectivos y no reportaron los síntomas y/o complicaciones basales de la ERGE. (12, 16) No está claro si los niños en estos estudios recibieron tratamiento durante el seguimiento; en un estudio se informó que el 21% de los pacientes (261/1242) utilizaron terapia supresora de ácido dentro de los 30 días del diagnóstico inicial. (16)

En el estudio de Shepherd y col., un estudio de cohorte prospectivo, todos los pacientes recibieron terapia de posicionamiento, alimentos espesados, antiácidos y betanecol, metoclopramida o cimetidina en caso de esofagitis. Para este estudio, solo se mostraron los datos de los pacientes con esofagitis comprobada (macroscópicamente) al inicio, ya que no pudo extraerse del artículo una definición clara de ERGE basada en los síntomas. (17)

 Calidad metodológica

Todos los estudios obtuvieron un alto o moderado riesgo de sesgo en al menos dos de seis dominios. Tres de los cuatro estudios obtuvieron un riesgo alto o moderado en los dominios de participación y atrición en el estudio, lo que indica una muestra selectiva de los participantes y tasas de abandono altas o poco claras. Hubo un riesgo moderado de sesgo en la medición del resultado en dos estudios.

 Pronóstico

Tres estudios evaluaron la aparición o la persistencia de los síntomas de ERGE, en relación con los resultados de cuestionarios de síntomas y/o la necesidad continua del paciente de tratamiento de la ERGE. Tres estudios evaluaron la aparición de complicaciones relacionadas con la ERGE basadas en los resultados de la endoscopia, de los cuales un estudio utilizó histología para determinar la esofagitis/esófago de Barrett (15), y los otros estudios usaron únicamente el aspecto macroscópico. (12, 17)

En resumen, en el estudio de Orenstein y col., los síntomas de la ERGE resolvieron en los diez lactantes sin ningún tratamiento; sin embargo, en todos, los hallazgos de la biopsia permanecieron anormales en base a la altura papilar y/o el espesor basal. (15) En el estudio de Shepherd y col., donde 34/126 de los pacientes incluidos tenían esofagitis probada en la endoscopia, 24/126 (19.0%) requirieron medicamentos en el curso a los 18 meses de seguimiento; todos excepto un paciente requirieron intervención quirúrgica. (17)

En el estudio de El-Serag y col., el 23% (18/80) de los pacientes presentaron síntomas semanales persistentes de pirosis y/o regurgitación ácida a > 5 años después del diagnóstico inicial. Catorce pacientes, de los cuales 21% informaron síntomas semanales, se sometieron a endoscopia de seguimiento y 3/14 pacientes mostraron cambios erosivos (n = 2 leves y n = 1 erosión moderada; sin esófago de Barret).

En base al estudio de Ruigomez y col. en 1242 pacientes con ERGE sin diagnóstico de esofagitis por reflujo al inicio, 18/1242 (1,4%) desarrollaron un diagnóstico de esofagitis registrado después de un seguimiento medio de 4 ± 1,9 años; ninguno de los pacientes evaluados desarrolló un esófago de Barrett. (16)

♦ Factores pronósticos (n = 2 estudios)

Dos estudios analizaron siete factores pronósticos, utilizando ocho determinantes pronósticos diferentes en un total de 18 asociaciones con la aparición de síntomas de ERGE y/o complicaciones endoscópicas en el seguimiento. (12, 16)

La prescripción de inhibidores de la bomba de protones (IBPs) con o sin ARH2 al momento de la consulta inicial, así como el diagnóstico inicial (ERGE o acidez estomacal) se asociaron con un diagnóstico posterior de esofagitis por reflujo. El sexo, la edad al inicio de la ERGE y el número de visitas al médico de atención primaria no se asociaron significativamente.


 DISCUSIÓN

Al principio de la presentación, los pacientes con esófago de Barrett tienen pocos o ningún síntoma "típico" relacionado con la ERGE

Hasta donde se sabe, no se han realizado revisiones previas sobre el pronóstico o los factores pronósticos de la ERGE pediátrica. En la presente revisión sistemática, solo 4 artículos de gran heterogeneidad con respecto a definiciones, poblaciones, medidas de resultado y periodos de seguimiento pudieron ser incluidos.

 

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