Cómo tratar la hiperglucemia durante la internación | 15 DIC 17

Insulinoterapia en situaciones especiales

La hiperglucemia durante la internación es una condición frecuente que se asocia al aumento de complicaciones y resulta en un mal pronóstico para quienes la padecen. La estrategia para su tratamiento es la insulinoterapia
Autor/a: León E. Litwak, Alicia Elbert, Cristina Faingold y colaboradores MEDICINA (Buenos Aires) 2017; 77: 410-421
INDICE:  1. Página 1 | 2. Referencias bibliográficas
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Resumen

La hiperglucemia durante la internación es una condición frecuente que se asocia al aumento de complicaciones y resulta en un mal pronóstico para quienes la padecen. La estrategia para su  tratamiento es la insulinoterapia.

Un adecuado control glucémico se asocia a mejor evolución y pronóstico. Sin embargo, el nivel adecuado de glucemia se encuentra aún en debate, ya que aquellos ensayos en los cuales se fijaron metas estrictas demostraron incrementar las tasas de hipoglucemia y eventos clínicos adversos.

La diabetes mellitus es la principal causa de enfermedad renal crónica en nuestro país. El tratamiento en ese contexto merece un análisis especial, ya que la vida media de la insulina puede resultar prolongada.

Las opciones de insulinización en pacientes con enfermedad renal crónica e insuficiencia asociada provienen de recomendacio- nes de expertos en las cuales se jerarquizan esquemas que utilizan insulina de acción intermedia o prolongada asociadas a insulina regular o análogos de acción rápida.

Durante el embarazo, las insulinas NPH y regular han demostrado seguridad y eficacia. Sin embargo, el desarrollo de nuevas moléculas de acción lenta y rápida permitió reducir la variabilidad glucémica, mejorar el control de la glucemia postprandial y reducir la tasa de hipoglucemias.

El objetivo del presente trabajo es proporcionar una revisión sobre el adecuado uso de insulina en estas tres situaciones especiales.


 Insulinoterapia en el paciente internado

Los pacientes diabéticos tienen tres veces más chance de ser hospitalizados comparados con aquellos que no lo son1, 2. Se estima que el 20% de los que egresan de un hospital tienen diabetes mellitus (DM) y que el 30% requiere dos o más internaciones por año. La presencia de hiperglucemia en internados es muy frecuente (38-80%), varía según la gravedad del caso y se asocia con peor pronóstico3-6.

Un adecuado control glucémico mediante diferentes regímenes de insulinización reduce la morbimortalidad, tanto en unidad de cuidados intensivos, como en internación general7. No obstante, estudios recientes han demostrado que el tratamiento intensivo con insulina incrementa el riesgo de hipoglucemias, lo que se asoció de manera independiente con mayor mortalidad en pacientes hospitalizados8-10.

Debido a estos hallazgos y a pesar de que la insulina es la terapéutica más recomendada, desde diferentes ámbitos se plantea cuáles deberían ser los objetivos glucémicos adecuados sin generar mayor morbimortalidad11-13.

Fisiopatología y diagnóstico de la hiperglucemia durante la internación

En pacientes internados, se considera hiperglucemia un valor >140 mg/dl

En condiciones normales, durante el ayuno la glucemia se mantiene entre 70 y 100 mg/dl como consecuencia de un balance entre producción endógena y utilización periférica. En situaciones especiales, como enfermedades agudas o procesos quirúrgicos, se produce un aumento de la gluconeogénesis (hepática y en menor grado renal), incremento en la glucogenolisis y resistencia a la insulina en los tejidos periféricos, generando hiperglucemia sostenida.

Cuantitativamente la producción hepática de glucosa representa el mayor defecto fisiopatológico y está incrementada debido a la elevada disponibilidad de precursores para la gluconeogénesis (alanina y glutamina como resultado del exceso de proteólisis y disminución de síntesis proteica); exceso de lactato debido al aumento de glucogenolisis muscular y elevadas concentraciones de glicerol como consecuencia del incremento en la lipólisis14.

En situaciones de estrés se observa un incremento de la concentración de las hormonas contrarregulatorias (glucagón, cortisol, hormona de crecimiento y catecolaminas) generando insulino-resistencia, incremento en la producción hepática de glucosa e inhibición de la secreción de insulina. La hiperglucemia resultante genera un estado proinflamatorio caracterizado por una elevación de citoquinas y estrés oxidativo. Niveles elevados circulantes de factor de necrosis tumoral, interleuquina (IL) 6, IL 1-β, IL-8, proteína C reactiva generan en conjunto insulino-resistencia y compromiso en la secreción de insulina.

La hiperglucemia resulta en diuresis osmótica con hipovolemia y produce alteraciones tisulares generando injuria mitocondrial, stress oxidativo y disfunción endotelial por compromiso en la síntesis de óxido nítrico. Estos cambios serían los responsables de incrementar el riesgo de infección, compromiso en la cicatrización de heridas, falla orgánica múltiple, prolongación de la internación y muerte15.

En pacientes internados, se considera hiperglucemia un valor >140 mg/dl. Puede presentarse en pacientes con antecedentes de DM, en aquellos sin diagnóstico conocido pero que tienen DM  –hemoglobina glicosilada (HbA1c) ≥6.5%–  o bien como hiperglucemia transitoria intrahospitalaria (de stress), caracterizada por presentar glucemia >140 mg/dl y HbA1c <6.5%. Sin embargo es importante destacar que alrededor del 60% de estos últimos suelen presentar DM dentro del año posterior al alta12, 16, 17.

♦ Importancia clínica 

Numerosos estudios han demostrado una asociación positiva entre hiperglucemia y complicaciones tales como mortalidad intrahospitalaria, mayor duración de la internación, mayor frecuencia de admisión en unidad de cuidados intensivos, necesidad de internaciones en instituciones de complejidad intermedia, riesgo de infección, compromiso en la cicatrización de heridas y falla orgánica múltiple. Esto ocurre tanto en pacientes que presentan estado crítico como en los que no lo presentan3.

Pacientes en estado crítico internados en unidad de cuidados intensivos con glucemias promedio de 214 mg/dl, presentaron mayor prevalencia de infecciones comparados con los que presentaron glucemias de 177 mg/dl18. Por otra parte, aquellos con niveles >200 mg/dl tuvieron una tasa mayor de mortalidad que los que se mantuvieron debajo de ese nivel19.

♦ Insulinoterapia en pacientes en estado crítico

Diferentes estudios demostraron que el tratamiento intensivo (objetivo glucémico entre 80 y 110 mg/dl) redujo complicaciones agudas, días de internación y mortalidad en pacientes internados en unidad de cuidados intensi- vos20. En contraposición, el tratamiento intensivo genera hipoglucemias graves con mayor riesgo de mortalidad21 y además, cuando se comparan tratamiento intensivo con tratamientos más conservadores no hay diferencia en cuanto a objetivos clínicos finales (puntos duros)22.

El estudio NICESUGAR publicado en 2009 comparó de manera aleatoria pacientes tratados intensivamente con insulina intravenosa vs. aquellos tratados no intensivamente (objetivos glucémicos 81-108 mg/dl vs. < 180 mg/dl). La mortalidad a 90 días fue mayor en el grupo tratado intensivamente (27.5% vs. 24.9%; OR 1.14; IC 95% 1.02-1.28; p = 0.02). Además, se observó incremento del riesgo de hipoglucemias graves (6.8% vs. 0.5%; OR 14, IC 95% 9-25.9; p <0.001)23.

Los principales factores de riesgo de hipoglucemia en pacientes hospitalizados son antecedentes de hipoglucemia previa, mayor edad, enfermedad renal crónica, falla cardíaca congestiva, malnutrición, irregularidad en el ingreso de nutrientes, uso concomitante de ciertos fármacos y tiempo de duración de la enfermedad. Se recomienda comenzar el tratamiento con insulina en unidad de cuidados intensivos cuando los niveles glucémicos superan 180 mg/dl. El objetivo terapéutico es mantener niveles entre 140 y 180 mg/dl. En pacientes en estado no crítico (con alimentación enteral) se recomienda mantener glucemias preprandiales <140 mg/dl al azar <180 mg/ dl12, 13 (Fig. 1).

El tratamiento con insulina por vía endovenosa es la mejor opción terapéutica en pacientes en estado crítico. La insulina regular administrada en forma continua mediante bomba de infusión tiene la ventaja de brindar, dada su corta vida media, gran flexibilidad, ya sea para intensificar o para suspender el tratamiento. Una variedad de protocolos de infusión intravenosa de insulina regular han sido descriptos, incluso existen protocolos computarizados y automatizados, aunque no demostraron superioridad terapéutica24.

No existe un algoritmo ideal. Cada centro debería implementar el esquema que más se ajuste a la disponibilidad de recursos humanos y materiales. A modo de sugerencia, cuando la glucemia supera los 140 mg/dl se debe comenzar monitoreo glucémico capilar cada 4-6 horas y si supera 180 mg/dl se debe iniciar insulinoterapia intravenosa continua con controles horarios de monitoreo glucémico capilar (Fig. 2)25.

En todos los casos es necesario administrar en forma continua, parenteral o enteral, un mínimo de 120 gramos de glucosa diarios (idealmente 140-180 g). La mayoría de los pacientes requerirá 5-10 gramos de glucosa/hora por lo cual sería adecuado infundir solución dextrosada al 5% a razón de 100-200 ml/h. En ciertos pacientes en estado crítico que llegan a la unidad de cuidados intensi- vos por motivos quirúrgicos se puede plantear un control glucémico más estricto (Fig. 3)25.

Antes de comenzar la infusión, en pacientes previamente insulinizados o con glucemias >200 mg/dl, puede administrarse un bolo inicial de insulina. El mismo podría calcularse dividiendo la glucemia inicial por 100. A modo de ejemplo, si la glucemia ingreso es 400 mg/dl, se administra un bolo de 4 UI. El ajuste de la infusión también se puede efectuar siguiendo un esquema modificado que requiere mayor complejidad en su seguimiento y el manejo por parte de especialistas (Tabla 1).

♦ Tratamiento de la hipoglucemia

Ante la presencia de hipoglucemia, se sugiere discontinuar la infusión de insulina y administrar solución glucosada hipertónica (dextrosa 50%) endovenosa según los siguientes niveles glucémicos: 40 a 60 mg/dl: 12.5 g (1/2 ampolla) y < 40 mg/dl: 25 g (1 ampolla). Se deberá reevaluar la glucemia plasmática cada 15-30 minutos y repetir la infusión de dextrosa 50% si fuera necesario. Reiniciar la infusión de insulina cuando la glucemia supera los 80 mg/dl en dos determinaciones con 30 minutos de diferencia, utilizando el 50% de la dosis anterior.

Fig. 2.– Insulinización en pacientes hiperglucémicos en estado crítico25

Fig. 3.– Insulinización en pacientes hiperglucémicos en estado crítico con objetivo de control más estricto25

TABLA 1.– Algoritmo de ajuste de la infusión en tratamiento intravenoso con insulina24

Algoritmo 1 Algoritmo 2 Algoritmo 3 Algoritmo 4
Glucemia
< 110
U/h Suspender Glucemia
< 110
U/h Suspender Glucemia
< 110
U/h Suspender Glucemia
< 110
U/h Suspender
110-119 0.5 110-119 1 110-119 2 110-119 3
120-149 1 120-149 1.5 120-149 3 120-149 5
150-179     1.5 150-179     2 150-179     4 150-179     7
180-209 2 180-209 3 180-209 5 180-209 9
210-239 2 210-239 4 210-239 6 210-239 12
240-269 3 240-269 5 240-269 8 240-269 16
270-299 3 270-299 6 270-299 10 270-299 20
300-329 4 300-329 7 300-329 12 300-329 24
330-359 4 330-359 8 330-359 14 330-359 28
> 360 6 > 360 12 > 360 16 > 360 32

 

♦ Transición a insulina subcutánea e insulinoterapia en áreas no críticas

El monitoreo glucémico capilar en sala general varía según si los pacientes se alimenten oralmente o estén en ayuno (o con alimentación enteral o parenteral). Se aconseja realizarlo precomidas y antes de dormir en el primer caso, y cada 4-6 horas en el segundo.

La insulinoterapia subcutánea es el tratamiento indicado independientemente de la etiología de la hiperglucemia. En la mayoría de los pacientes con DM2 internados por una patología aguda, se deberán discontinuar los agentes orales. Se recomienda utilizar una dosis de insulina de acción prolongada para cubrir los requerimientos basales, y varias dosis de insulina de acción corta para contemplar los requerimientos debidos a “escapes glucémicos” (corrección) y/o el aporte alimentario (aporte prandial). Esquemas utilizando insulina tales como NPH/detemir en dos dosis o glargina una vez al día solas o combinadas con insulina regular o análogos rápidos (lispro, aspártica o glulisina) han demostrado su efectividad (Tabla 2)26-28.

No se recomienda el esquema de “correcciones escalonadas” (sliding-scale en la literatura inglesa) de las hiperglucemias con insulina rápida sin aplicar insulina basal más allá de las primeras 24 horas en pacientes con glucemias >180 mg/dl sin diagnóstico previo de DM29.

Por otra parte, en individuos insulinizados, se deberá ajustar la dosis para evitar episodios de hiper o hipoglucemia durante la internación. En los que se iniciará el tratamiento con insulina, se propone una dosis total diaria basada en el peso real: 0.2-0.4 UI/kg.

A modo de ejemplo, para una persona de 80 kg la dosis total diaria inicial mínima sería de 20 UI. Esta dosis se dividirá como basal y prandial, en proporciones de 50/50 o 60/40, utilizándose 12 UI de insulina basal (NPH, glargina o detemir), y 8 UI como bolos preprandiales con insulina regular o análogos de acción rápida. Al comenzar la alimentación oral se debe discontinuar la infusión de insulina dos horas después de aplicar la primera dosis de insulina basal y se ajustará diariamente en base a las glucemias de ayuno y preprandiales.

Se deberá calcular la dosis de corrección con insulina regular o con análogos rápidos en base a los monitoreos glucémico capilar preprandiales y de acuerdo con el grado de sensibilidad a la insulina de cada paciente. Ésta se puede establecer en base al fenotipo, al antecedente de uso previo de insulina o al uso de fármacos como los corticoides que determinen insulino-resistencia (Tabla 3)8. En pacientes previamente insulinizados se recomienda reducir la dosis en un 20-25%. La Tabla 2 describe las distintas insulinas para utilizar durante la internación.

♦ Indicaciones para el alta

La internación es una oportunidad única para profundizar conceptos relacionados al manejo de la diabetes junto con el paciente30. Se pueden repasar pautas alimentarias, de monitoreo glucémico y reforzar entrenamiento en el uso apropiado de la insulina. La interconsulta debe ser temprana, para permitir a la educadora o al equipo médico realizar el ajuste terapéutico adecuado.

Las indicaciones terapéuticas al alta dependerán de la evolución durante la internación y de la HbA1c de ingreso que se utiliza para hacer diagnóstico de diabetes en quienes desconocían padecer esta enfermedad y para programar el tratamiento al momento del alta (Tabla 4)31.

TABLA 2.– Farmacocinética de distintas insulinas28

Insulinas Inicio Pico (horas) Duración efectiva (horas)
Lispro / aspart / glulisina 5-10 min 1-2 3-5
Cristalina, neutra o corriente 30-60 min 2-3 3-6
NPH 2-4 h 4-10 10-18
Detemir 1-2 h Lineal 16-24
Glargina 1-2 h Lineal 20-24

 

TABLA 3.– Tratamiento con insulina según fenotipo8

Glucemia Insulino-sensible Usual Insulino-resistente
> 141-180 2 4 6
181-220 4 6 8
221-260    6 8 10
261-300 8 10 12
301-350    10 12 14
351-400 12 14 16
> 400 14 16 18

TABLA 4.– Indicaciones terapéuticas al alta

HbA1c Indicación
6.5%-7.5%    Opciones:
Aumentar dosis de agentes no insulínicos
Agregar un tercer agente 
Agregar insulina basal antes de acostarse
7.6%-9.0%    Si el paciente se encuentra con dos agentes no insulínicos, agregar insulina basal antes de acostarse
≥  9% Dar de alta con un régimen basal-bolos
Igual dosis de insulina intrahospitalaria (glargina o detemir
una vez al día o NPH dos veces al día)
• Bolos de insulina preprandiales (regular, lispro, aspártica o glulisina)
• Dos veces al día de premezclas de insulina principalmente
en adultos mayores


TABLA 5.– Parámetros de control glucémico en pacientes diabéticos con enfermedad renal 35

  HAb1c % Glucemia en ayunas Glucemia postprandial (2h)
    mg/dl  mmol/l mg/dl  mmol/l
Nefropatía diabética < 6.5 80-120 4.4-6.7
 

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