¿Qué son el efecto nocebo y la amplificación viscerosomática?  | 15 NOV 17

El potencial iatrogénico de la palabra del médico

Parte de la información que los médicos transmiten a sus pacientes puede inadvertidamente amplificar los síntomas y convertirse en una fuente de angustia.
Autor/a: Arthur J. Barsky, MD Fuente: JAMA. Published online October 31, 2017. doi:10.1001/jama.2017.16216 The Iatrogenic Potential of the Physician’s Words

La comunicación tiene efectos como los fármacos 

Parte de la información que los médicos transmiten a sus pacientes puede inadvertidamente amplificar los síntomas y convertirse en una fuente de angustia somática elevada, un efecto que los médicos deben comprender para garantizar un manejo óptimo de la atención del paciente. Este efecto ilustra el potencial iatrogénico de la información, en oposición al potencial iatrogénico de las drogas y los procedimientos.

Los síntomas somáticos y la enfermedad subyacente no tienen una equivalencia fija, invariable, uno a uno. Los síntomas pueden ocurrir en ausencia de una enfermedad demostrable, la enfermedad "silenciosa" ocurre sin síntomas, y existe una considerable variabilidad interindividual en los síntomas que resultan de la misma patología o fisiopatología.

Un mediador de esta variabilidad entre los síntomas y la enfermedad son los pensamientos, las creencias y las ideas del paciente. Estas cogniciones pueden amplificar los síntomas y la angustia corporal. Aunque las cogniciones pueden no causar síntomas, pueden amplificarlos, perpetuarlos y exacerbarlos, lo que hace que los síntomas sean más destacados, nocivos, intrusivos y molestos.

Varios escenarios clínicos comunes ejemplifican el potencial iatrogénico de las palabras del médico; por ejemplo:

  • Instituir un nuevo régimen de medicación
  • Revisar un documento de consentimiento informado
  • Presentar información ambigua de una prueba de laboratorio
  • Preparar a los pacientes para procedimientos dolorosos.

El conocimiento de los efectos adversos inespecíficos, difusos y ambiguos de un medicamento (como fatiga, dificultad para concentrarse, náuseas, mareos, dolor de cabeza) aumenta la frecuencia con la que se experimentan y notifican.1

Si la información se imparte a través de una conversación con el médico o al obtener el consentimiento informado, los pacientes que aprenden sobre los efectos adversos comunes e inespecíficos de los betabloqueantes, las estatinas, los anticonceptivos orales que contienen estrógenos y los agentes para los síntomas urinarios obstructivos informan más de estos supuestos efectos adversos que los pacientes comparables no informados sobre ellos.

Por ejemplo, en un estudio de 76 pacientes que recibieron tratamiento con betabloqueantes para la hipertensión, se produjo disfunción eréctil en el 32% de los 38 pacientes informados explícitamente de este efecto adverso y en el 13% de los 38 pacientes no específicamente advertidos al respecto2.

 En una prueba doble ciego de estatinas, la incidencia de efectos adversos relacionados con los músculos aumentó de 1.00% por año a 1.26% por año cuando los pacientes (n = 9899) fueron posteriormente no cegados y recibieron la droga activa.

¿Qué son el efecto nocebo y la amplificación viscerosomática? 

El fenómeno de nocebo (el desarrollo de efectos adversos para el placebo) respalda firmemente que el conocimiento del paciente sobre los efectos adversos influya en la incidencia informada de estos síntomas. Por lo tanto, la frecuencia y el perfil de los efectos adversos manifestados por pacientes aleatorizados para recibir placebo en ensayos clínicos controlados, doble ciego son similares a los que se les ha indicado que pueden ocurrir con el fármaco comparador activo.

Proporcionar resultados de una prueba de significación clínica dudosa también puede conducir a un aumento de los síntomas. Por ejemplo, en un estudio aleatorizado de dolor lumbar agudo, un grupo (n = 210) se sometió a imágenes de la columna vertebral, mientras que el otro grupo (n = 211) no lo hizo. Se implementó un plan de tratamiento de manejo médico conservador en ambos grupos. A los 3 meses de seguimiento, el primer grupo tuvo significativamente más dolor, mayor deterioro funcional y más visitas al médico.4

Es probable que los problemas involucrados en la transmisión de resultados equívocos o anomalías anatómicas de significado clínico desconocido (“incidentalomas”) aumenten en importancia a medida que el volumen y la resolución de las pruebas de diagnóstico se aceleran.

El dolor es particularmente sensible a las creencias, pensamientos y expectativas de los pacientes. El lenguaje específico utilizado para describir y preparar a los pacientes para procedimientos dolorosos puede afectar la experiencia del dolor.

Por ejemplo, en un estudio aleatorizado de mujeres que recibieron anestesia epidural o anestesia raquídea (n = 140) durante el parto, se les dijo que la inyección intradérmica de un anestésico local se sentiría como una picadura de abeja: esta es la peor parte del procedimiento. Informaron significativamente más dolor que los que les dijeron: "el anestésico local ... adormecerá el área y usted se sentirá cómoda durante el procedimiento".5 La importancia de las cogniciones en la experiencia del dolor es particularmente oportuna, dada la crisis actual en el tratamiento de los opiáceos dolor no maligno

El mecanismo de la amplificación viscerosomática

La amplificación viscerosomática ha sido propuesta como un mecanismo explicativo por el cual la información puede afectar la percepción de los síntomas.6 La información transmitida por el médico no causa síntomas somáticos sino que amplifica los síntomas que pueden deberse a la condición médica subyacente o a la fisiología normal ( ej., ectoía, hipotensión ortostática), disfunciones benignas comunes (ronquera, hinchazón, calambres), dolencias transitorias y autolimitantes (erupciones, infecciones del tracto respiratorio superior), acontecimientos vitales estresantes, falta de ejercicio, sueño insuficiente o indiscreción dietética.

La nueva información médica puede iniciar un ciclo autoperpetuante y autovalidante de amplificación de síntomas. Aprender que un síntoma puede ser más significativo o médicamente significativo lo amplifica. Volver a atribuir el síntoma a una fuente nueva, más seria y más preocupante hace que el paciente controle y examine el síntoma más de cerca, y este enfoque atencional intensificado amplifica el síntoma, haciéndolo más intenso e intrusivo, más perturbador y angustiante6,7.

 

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