Tratamiento de la fisura anal

► Introducción

La fisura anal es una condición dolorosa caracterizada por un desgarro persistente en la capa epidérmica del ano. Las guías de la American Society of Colon and Rectal Surgeons recomiendan un manejo inicial no quirúrgico, que resulta en la resolución de la fisura anal en la mayoría de los pacientes [1].

Desafortunadamente, en una proporción significativa de pacientes fracasará el manejo conservador y requerirán un tratamiento ulterior [2]. La esfinterotomía interna lateral (EIL) es considerada generalmente el gold standard para el manejo quirúrgico de las fisuras anales crónicas que no responden al tratamiento conservador [1].

Mientras que la EIL ha probado ser efectiva en la curación de las fisuras, no lo es sin riesgo. La incontinencia a largo plazo de cualquier tipo (esto es, gases, heces líquidas o sólidas), después de la EIL oscila entre el 0% y el 47% [3]. La toxina botulínica de tipo A (TB) (BOTOX, Allergan, CA), se ha convertido en un tratamiento alternativo popular para reducir el riesgo de la incontinencia fecal post-tratamiento. La TB trabaja mediante la desinervación química del esfínter interno.

Los efectos intramusculares de la TB se disipan generalmente a las 12 semanas después de la inyección, permitiendo una relajación química temporaria del esfínter, suficiente para la cicatrización de la mucosa [4]. Dado que los efectos de la TB deberían ser transitorios, la incontinencia fecal – de ocurrir – debería ser también de naturaleza transitoria.

Es importante señalar que aunque la inyección de TB es ampliamente utilizada para la fisura anal y listada como una opción de tratamiento en los parámetros de práctica para la fisura anal de la American Society of Colon & Rectal Surgeons, su uso permanece fuera de indicación y no ha recibido la aprobación de la FDA (US Food and Drug Administration) [1,2,4]. Cuando se lo comparó con la EIL, los primeros estudios demostraron que las tasas de incontinencia eran más bajas después del tratamiento con TB, aunque las tasas de recidiva eran más altas [5].

Los objetivos del tratamiento de la fisura anal son la cicatrización de la fisura, resolución del dolor y del sangrado, y minimizar el riesgo de incontinencia post-intervención. Persiste una pobreza de datos a largo plazo comparando la EIL con la inyección de TB para la fisura anal crónica, que incluyen los datos de la continencia previa a la intervención. Además, algunos pacientes se presentan inicialmente con fisura anal e incontinencia fecal simultáneas.

Existen múltiples factores que influencian la continencia del paciente, incluyendo la continencia basal, edad, género, antecedentes obstétricos y cirugía anorrectal previa [6]. La incontinencia postoperatoria auto-reportada por los pacientes varía basado en el método de recolección de los datos, con reporte de tasas aumentadas de incontinencia en las encuestas postales y telefónicas comparado con los pacientes entrevistados en el consultorio del cirujano [7].

El objetivo de este trabajo fue responder a cuatro cuestiones: ¿se está eligiendo a los mismos pacientes para recibir la TB, cuando se los compara con los pacientes con EIL? ¿Se puede prevenir la incontinencia efectuando la TB en pacientes seleccionados? ¿Tienen los pacientes con TB las mismas tasas de recidiva? ¿Las tasas de satisfacción son iguales para los pacientes con TB y EIL?

► Material y métodos

Después de la aprobación del comité de revisión institucional, se efectuó una revisión retrospectiva de las historias clínicas de pacientes sometidos a EIL o inyección de TB para fisura anal crónica, entre 2009 y 2015. Los pacientes fueron identificados del registro médico electrónico usando el código 565.0 de la International Classification of Disease 9th Revision (ICD-9).  Los pacientes fueron excluidos si tenían un procedimiento anorrectal secundario diferente a un procedimiento menor, como una hemorroidectomía, resección de un plicoma cutáneo, fisurectomía o colonoscopía.

Los pacientes fueron excluidos también si tenían antecedentes de enfermedad de Crohn. Los datos recolectados para la revisión incluyeron: edad, género, cirujano, antecedentes obstétricos, comorbilidades médicas, y puntaje preoperatorio CCFI (Cleveland Clinic Fecal Incontinence) [8]. El puntaje CCFI arranca desde 0, representando continencia perfecta, hasta 20, referenciando incontinencia completa.

Los datos sobre la duración de los síntomas antes de la intervención, se basaron en los reportes de los pacientes documentados en la evaluación clínica preoperatoria al momento del procedimiento. También se recolectaron datos sobre tratamiento previo de la fisura anal, sea médico o quirúrgico. Se incluyeron los detalles del procedimiento efectuado.

Todos los procedimientos fueron realizados por cirujanos colorrectales certificados, en la Division of Colorectal Surgery en el University Hospitals Cleveland Medical Center. Los procedimientos fueron efectuados en uno de los diversos centros asistenciales con inyección de TB o técnica quirúrgica de EIL a discreción y preferencia del cirujano actuante.

Para la inyección de TB, los pacientes fueron sometidos a una única sesión. Un paciente tuvo una segunda inyección de TB. La dosis de TB varió entre 50 y 100 unidades diluidas en 5-10 ml de solución salina estéril, según la preferencia del cirujano. Las inyecciones de TB fueron efectuadas más frecuentemente como 2 inyecciones (izquierda y derecha), o una inyección de cuatro cuadrantes dentro del esfínter interno. No existe un protocolo departamental o institucional para la inyección de TB.

La EIL fue realizada usando una incisión lateral cubriendo el esfínter anal interno o en el surco interesfintérico. El esfínter anal interno fue aislado y seccionado utilizando electrocauterio. El defecto frecuentemente fue cerrado total o parcialmente utilizando sutura no absorbible. No se usaron postoperatoriamente bloqueadores de los canales de calcio rutinariamente después de cada procedimiento.

Al momento de la recolección de los datos (2015), los pacientes fueron contactados telefónicamente y preguntados sobre cuestiones específicas relacionadas con: satisfacción con el procedimiento realizado, si sentían subjetivamente que la fisura había retornado, si habían buscado tratamiento con un médico, y si habían sido tratados con cirugía adicional o medicamentos para su fisura. El puntaje CCFI fue calculado al momento del contacto telefónico.

Se compararon los datos clínicos entre los grupos. Los datos paramétricos se compararon utilizando la prueba t de Student y mostrados como media (± desvío estándar). Los datos no paramétricos se muestran como medianas con rangos intercuartilares y se compararon utilizando la prueba rank-sum de Wilcoxon. Las variables categóricas y ordinales fueron analizadas utilizando las pruebas de chi cuadrado o exacta de Fisher, y mostradas como frecuencias y porcentajes. Los análisis estadísticos se realizaron usando el programa Stata/SE 14.1 (StataCorp, College Station, Texas). Los valores de p menores de 0,05 fueron considerados estadísticamente significativos.

► Resultados

♦ Elección del procedimiento

Un total de 197 pacientes fue identificado basado en los códigos del ICD-9. Hubo 103 pacientes que fueron excluidos del análisis porque no fueron sometidos a inyección de TB o EIL, porque se encontró que tenían una fístula,         o porque fueron sometidos a un procedimiento adicional que reunía los criterios de exclusión. Tres pacientes fallecieron y tres tenían una enfermedad de Crohn y, por lo tanto, también fueron excluidos. Hubo un total de 94 pacientes que cumplieron con los criterios del estudio: 73 pacientes fueron sometidos a EIL y 21 a TB.

Globalmente, los grupos no fueron estadísticamente diferentes. La mediana para la edad del paciente fue de 49 años para la TB y 52 años para la EIL (p = 1,0). La mediana de la duración de los síntomas fue de 4 meses para la TB vs 6 meses para la EIL (p = 0,2).

El 90% de los pacientes tenía un manejo médico previo, incluyendo una combinación de ablandadores de heces, laxantes, fibras y bloqueador tópico de los canales de calcio, en la mayoría de los casos. Aunque más mujeres tuvieron TB (71% de los pacientes vs 48% de los pacientes con EIL), eso no alcanzó significación estadística (p = 0,06). Más de la mitad de todas las mujeres (n = 30) tenía partos vaginales previos.

El puntaje CCFI medio preoperatorio fue estadísticamente diferente entre los pacientes con TB y EIL (p = 0,007). El puntaje CCFI medio preoperatorio para los pacientes con TB fue de 2,1%, con un 50% de los pacientes reportando continencia perfecta (CCFI = 0). En los pacientes que fueron seleccionados para EIL el puntaje CCFI medio fue sólo de 0,4, con el 88% de los pacientes reportando continencia perfecta.

Los pacientes tuvieron la misma probabilidad de tener un procedimiento secundario (52% en TB/EIL), sin embargo, el tipo de procedimiento varió. Los pacientes con TB fueron sometidos a endoscopía (29%) más a menudo que los pacientes con EIL (8%).

Los pacientes fueron sometidos a colonoscopía por 3 razones primarias: para evaluar una fuente adicional de sangrado, para propósitos de catastro, o para descartar una enfermedad inflamatoria intestinal. Los pacientes que fueron sometidos a EIL tuvieron una mayor probabilidad de tener una fisurectomía (23%), mientras que sólo 1 (5%) de los pacientes con TB fue sometido a fisurectomía. El 14% de los pacientes con TB y el 21% de los pacientes con EIL tuvo remoción de un plicoma como parte de su procedimiento (p = 0,5).

♦ Encuesta postoperatoria

Globalmente, 57 (61%) pacientes respondieron a la encuesta telefónica y consintieron en participar. No hubo diferencias significativas en el grupo encuestado con relación a la edad, género, puntaje CCFI preoperatorio, duración de los síntomas, u otros tratamientos previos para fisura anal, incluyendo TB previa o cirugía (p > 0,07 para todos). El tiempo medio desde el procedimiento hasta la encuesta fue de 46 ± 23 meses en el grupo de TB, y 44 ± 23 meses en el grupo de EIL (p = 0,8).

♦ Incontinencia postoperatoria

Postoperatoriamente, el puntaje CCFI global fue más alto en el grupo con TB (2,4 ± 3,2), comparado con el grupo de EIL (0,9 ± 1,9; p = 0,04). La declinación media del puntaje CCFI fue más baja en el grupo de TB (0,3) que en el grupo de EIL (0,5), pero eso no fue significativo (p > 0,1).

Después del procedimiento, el 29% de los pacientes con TB señaló una mejora en el puntaje CCFI, mientras que el 36% permaneció sin cambio y un 36% empeoró. En los pacientes con EIL, el 9% reportó una mejora en su puntaje CCFI, el 67% permaneció sin cambio y el 23% empeoró.

Mientras que el 50% de los pacientes con TB tenía un puntaje preoperatorio de cero, y ese número permaneció constante, el 88% de los pacientes con EIL tenía un puntaje CCFI preoperatorio de cero, pero ese número declinó al 70% postoperatoriamente. Preoperatoriamente, un paciente de TB y uno de EIL reportaron un puntaje CCFI de 8 a 14, indicador de incontinencia moderada. Postoperatoriamente, eso incrementó levemente en 2 pacientes con TB y permaneció en 1 paciente con EIL.

♦ Satisfacción del paciente

En cada grupo, al menos el 78% de los pacientes estuvo muy satisfecho o satisfecho con su tratamiento. Hubo tres (7%) pacientes en el grupo EIL que no estuvieron satisfechos con su tratamiento, comparado con dos (14%) que no estuvieron satisfechos y uno que estuvo muy insatisfecho en el grupo TB. Esas diferencias no fueron estadísticamente significativas (p = 0,1).