Un cambio radical en el modo de pensar las enfermedades | 02 AGO 19

¿Una nueva era en el manejo del asma?

Redefinición de las enfermedades de las vías aéreas que puede dar lugar a nuevas guías sobre el asma, con nuevos medicamentos biológicos
Autor/a: Ian D Pavord, Richard Beasley, Alvar Agusti, Gary P Anderson y colaboradores Asthma Commission: The Lancet: September 11, 2017
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Resumen ejecutivo

El asma es responsable de una morbilidad global y costos del cuidado de la salud considerables. Hubo progresos importantes en los resultados clave, como en las hospitalizaciones por asma y en la mortalidad en la década de 1990 y principios de la década del 2000, pero en los últimos 10 años hubo pocas mejoras a pesar del aumento del costo de los medicamentos.

No se están adaptando nuevas técnicas de evaluación y el descubrimiento de nuevos fármacos a tenido un progreso mucho más lento que en otras especialidades médicas.

En esta Comisión, los autores pretenden ofrecer una visión acerca de dónde estamos y hacia dónde debemos ir como comunidad médica y de investigación que aborda el importante problema de salud pública que es el asma. Este trabajo no debe considerarse una revisión exhaustiva sino un artículo que refleja la opinión colectiva y de los Comisionados.

Esta Comisión también es un llamado a todos los médicos involucrados en ese campo. El objetivo de la Comisión es identificar las zonas de tratamiento del asma estancadas y desafiar los principios actuales. Los resultados han sido integrados en 7 secciones.

El sistema de clasificación utilizado hasta ahora, basado en la fisiología de las enfermedades de las vías respiratorias, está obsoleto

En la primera sección se argumenta que el sistema de clasificación utilizado hasta ahora, basado en la fisiología de las enfermedades de las vías respiratorias, está obsoleto porque da una visión restringida de la mezcla heterogénea de mecanismos biopatológicamente diferentes responsables de la morbilidad y mortalidad de los pacientes con asma.

En una revisión de 2011 se discutió el progreso en el descubrimiento de nuevos fármacos y se afirmó que "muchas enfermedades comunes de los seres humanos todavía se diagnostican como si fueran entidades homogéneas, utilizando criterios que apenas han cambiado en un siglo ... el tratamiento de las enfermedades que son diagnosticadas de esta manera es genérico, usando el empirismo como piedra angular.”

Los autores sostienen que el concepto simplista de enfermedad que se utiliza actualmente y la suposición de que los cuadros de asma son los mismos casi resultó en la pérdida del considerable beneficio clínico de los corticosteroides y del mepolizumab, un anticuerpo monoclonal dirigido a la citocina tipo 2, interleucina (IL)5.

Los autores creen que estos conceptos arraigados son las causas más importantes del estancamiento en los resultados clínicos clave observados en los últimos 10 años a pesar del creciente gasto en el tratamiento.

Los autores sugieren que la única manera de avanzar en el futuro es tener mucho más claro el significado de los rótulos utilizados para el asma y reconocer los supuestos asociados con ellos. Las enfermedades de las vías aéreas deben ser deconstruidas en rasgos que puedan medirse y, en algunos casos, modificarse (es decir, rasgos tratables) los cuales podrán agruparse en el contexto de factores sociales y medioambientales, y comorbilidades extrapulmonares.

Un importante catalizador de este cambio ha sido el descubrimiento de medidas sencillas y clínicamente accesibles de uno de los rasgos más influyentes y tratables: la inflamación eosinofílica de la vía aérea.

La clasificación mediante estas medidas identifica a los pacientes que están en riesgo de resultados adversos y son pasibles de beneficiarse con los corticosteroides inhalados mucho más precisamente que con las medidas y los rótulos de la enfermedad tradicionales, mientras que el uso de estos biomarcadores para clasificar a los pacientes ha sido el instrumento para el desarrollo exitoso de nuevos fármacos.

Mayor énfasis en los rasgos medibles y menos énfasis en los rótulos arbitrarios aplicados a las enfermedades

La segunda sección considera cómo este nuevo enfoque podría aplicarse en todos los entornos de la atención de la salud. Los autores llaman a hacer un replanteo fundamental de las guías actuales, con mayor énfasis en los rasgos medibles y menos énfasis en los rótulos arbitrarios aplicados a las enfermedades. Un resultado será que los corticosteroides inhalados sean utilizados con un objetivo más dirigido a los biomarcadores, y se espera que en forma más eficiente.

Los Comisionados examinaron detenidamente que el riesgo de pasar de un enfoque que se centra en más corticosteroides inhalados para más pulmones que en un enfoque de más corticosteroides inhalados para pulmones apropiados, podría comprometer considerablemente los principales resultados observados entre 1990 y 2005 con el enfoque anterior.

Se desconoce cuál es la seguridad a largo plazo de no indicar corticosteroides inhalados a pacientes con biomarcadores de inflamación eosinofílica (o tipo 2). Y proponen como solución pragmática el uso a demanda de inhaladores con dosis bajas de corticosteroides combinados con agonistas β2 de comienzo rápido, como opción de alivio por defecto, por lo tanto esos pacientes con síntomas episódicos e inflamación de las vías aéreas son más propensos a recibir corticosteroides inhalados en un momento crucial, pero reconociendo que este enfoque necesita ser probado.

Sugieren que el tratamiento con corticosteroides inhalados no sea intensificado más allá de este caso a menos que los biomarcadores de inflamación tipo 2 hayan aumentado. Existen razones sustanciales para este enfoque, que se apoya en la evidencia de ensayos clínicos. Una vez establecido el tratamiento, es necesario mejorar la respuesta a la pregunta de cómo se está sintiendo el paciente del siglo XXI con el uso de biomarcadores y cuáles son las herramientas para facilitar la clasificación del riesgo y la adherencia al tratamiento.

El asma como una enfermedad crónica que debe ser controlada en lugar de ser curada

En la tercera sección, se consideraron las consecuencias de este enfoque sobre el desarrollo y la evolución de la enfermedad de las vías respiratorias durante la primera infancia, la niñez y la vida adulta.

Es necesario hacer mucho más para posibilitar la deconstrucción propuesta para las enfermedades de las vías respiratorias, de manera no invasiva en pacientes de todas las edades. Incluso, aunque todos los mecanismos manejables en una enfermedad compleja se comprendiera plenamente, el funcionamiento global de la enfermedad compleja podría ser difícil de predecir, en parte porque estos mecanismos están superpuestos a un sistema que se está desarrollando durante la niñez y declinando durante la senescencia. Para darle sentido a esta complejidad adicional es importante el uso de principios y conceptos adecuadamente correctos.

 

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