¿El fin del concepto de irreversibilidad? | 15 SEP 17

Una nueva categoría: "diabetes en remisión"

Reconocer y codificar con precisión la reversión de la diabetes tipo 2 es clave para mejorar los resultados y reducir los costos de atención médica
Autor/a: Louise McCombie, researcher, Wilma Leslie, researcher, Roy Taylor, professor, Brian Kennon, Naveed Sattar, professor , Mike E J Lean, professor Fuente: BMJ 2017;358:j4030 Beating type 2 diabetes into remission
INDICE:  1. Página 1 | 2. Referencias bibliográficas
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Introducción

La diabetes tipo 2, generalmente percibida como una enfermedad progresiva e incurable, afecta ahora al 5-10% de la población, alrededor de 3,2 millones de personas en el Reino Unido.1 Hasta el momento en que se desarrollen complicaciones la mayoría de los pacientes se asisten íntegramente en la atención primaria de práctica general. Alrededor del 10% de los gastos totales del NHS en el Reino Unido continúan siendo asignadas al tratamiento de la diabetes, y las cifras internacionales sugieren que los costos médicos para las personas con diabetes son dos o tres veces mayores que el promedio de la edad y el sexo.

La aplicación de las guías clínicas actuales para reducir los niveles de hemoglobina glicosilada (HbA1c) y los riesgos cardiovasculares, principalmente con medicamentos y consejos genéricos de estilo de vida, ha mejorado los resultados clínicos, pero muchos pacientes todavía desarrollan complicaciones vasculares y la esperanza de vida es hasta seis años más corta que en personas sin diabetes2. El diagnóstico conlleva importantes repercusiones sociales y financieras para los individuos, así como las malas perspectivas de salud.

La remisión de la diabetes (quien ya no tiene diabetes, al menos durante un período) es claramente alcanzable para algunos pacientes, posiblemente muchos, pero en la actualidad es muy rara vez alcanzada o registrada. Una mayor concienciación, documentación y vigilancia de las remisiones debe mejorar los resultados de salud y reducir los costos de atención de la salud.


Cambio de gestión

La pérdida de peso se asocia con la extensión de la expectativa de vida para las personas con diabetes

En consonancia con las tendencias en la mayoría de las especialidades médicas, la gestión de la diabetes está empezando a centrarse en los mecanismos reversibles de la enfermedad subyacente en lugar de tratar los síntomas y subsecuentes consecuencias patológicas multisistémicas34. La predisposición (epi)genética y el envejecimiento tienen una función en la diabetes tipo 2, pero raramente sin aumento de peso.

La reducción de las concentraciones de glucosa en sangre o de la HbA1c sigue siendo el objetivo principal de la gestión, como se refleja en las directrices clínicas actuales y en las acciones de los medicamentos con licencia. Sin embargo, el manejo y las pautas se enfocan en el uso de fármacos antidiabéticos, con escasa atención a la dieta y a los consejos sobre el estilo de vida.

La magnitud del mercado de las terapias farmacológicas y su posible insuficiencia se ilustra por el hecho de que 488 fármacos (excluidas las insulinas) están actualmente autorizados en todo el mundo para tratar la diabetes tipo 2 con 70 compuestos genéricos.5 Todos ellos reducen significativamente la glucosa en sangre y la HbA1c , pero ningún ensayo ha examinado los fármacos administrados junto con un consejo óptimo de dieta y de estilo de vida para el control del peso.

Por el contrario, evidencia consistente demuestra que la pérdida de peso se asocia con la extensión de la expectativa de vida para las personas con diabetes y que la pérdida de peso de alrededor de 15 kg produce a menudo una remisión bioquímica total de la diabetes tipo 2, restaurando la función de las células beta.67

El reconocimiento de que la acumulación de grasa ectópica en el hígado y el páncreas afecta la función de órganos para causar diabetes tipo 2, pero es reversible, ha aumentado la conciencia de que la remisión es posible.7

La atención de los medios ha alentado a un número creciente de personas con diabetes tipo 2 a perder peso y a eliminar el diagnóstico de diabetes 2. La remisión produce un fuerte sentido de logro personal y de empoderamiento; también beneficia a los sistemas médicos porque los pacientes ya no requieren fármacos antidiabéticos. El NHS del Reino Unido gasta actualmente cerca de 1.000 millones de libras esterlinas (1.000 millones de dólares) al año (22 millones de libras esterlinas al día) en medicamentos antidiabéticos, y los costos aumentan a medida que aumentan las tasas de diabetes y los precios de los medicamentos.


Criterios para la remisión de la diabetes

No hay consenso sobre los criterios para la remisión de la diabetes. Los criterios publicados y, por tanto, las tasas de remisión notificadas, varían, pero todos requieren estar por debajo de los umbrales de diagnóstico de la diabetes de la Organización Mundial de la Salud / Asociación Americana de Diabetes (ADA). La mayoría de las publicaciones recientes, incluyendo el ensayo grande Look AHEAD de intervenciones de estilo de vida, 10 se refieren a una declaración de grupo de consenso de la ADA8 que definió los resultados de las pruebas por debajo del umbral diagnóstico de la diabetes como “remisión parcial” y  a la remisión de la "pre-diabetes" como “remisión completa”.

Tabla 1 Criterios publicados y propuestos para la diabetes en remisión

Sin embargo, el uso del término de la denominacón de remisión parcial no retrata completamente la lógica o la importancia de convertirse en no diabético para los pacientes. Aunque la remisión de la prediabetes es deseable porque reduce el riesgo cardiovascular, la gestión rutinaria debe tener como objetivo ayudar a los pacientes a escapar de la categoría diagnóstica de la diabetes, con sus cargas personales y los riesgos de enfermedad microvascular. Esto requiere del uso de los umbrales de diagnóstico de la OMS para la diabetes para establecer la remisión y la aceptación de que algunos pacientes seguirán teniendo perfiles de tolerancia a la glucosa deteriorada o prediabética de glucosa en ayunas y HbA1c .8

La medición de HbA1c o glucosa en sangre es suficiente para identificar la remisión. Para evitar errores de clasificación resultantes del error de medición o de la variación biológica, recomendamos que los pacientes tengan dos resultados de las pruebas (generalmente HbA1c) por debajo del umbral de diagnóstico, con un intervalo mínimo de dos meses para confirmar la remisión. Esto refleja unos cuatro meses de normoglucemia. Los pacientes en remisión deben mantenerse bajo revisión regular con pruebas anuales.


Potencial valor metabólico de la remisión

Los resultados clínicos para las personas con diabetes tipo 2 son peores a concentraciones más elevadas de glucosa o HbA1c.10 Ningún estudio ha informado resultados para las personas que logran la remisión, pero un buen control glucémico a través del tratamiento farmacológico mejora los resultados microvasculares (retinopatía, neuropatía, nefropatía) diabetes tipo 1 y diabetes tipo 2. También se han observado eventos cardíacos reducidos en pacientes con diabetes tipo 2 después de la cirugía bariátrica.12

En contraste, algunos ensayos clínicos han indicado una mayor mortalidad cuando la HbA1c se aproxima a niveles normales, probablemente a través de hipoglucemias que provocan arritmias.

AHEAD, un ensayo de la intervención de estilo de vida en pacientes con una duración media de la diabetes de cinco años, informó 11,5% de remisión a los 12 meses con 8,6% de pérdida de peso, pero esa proporción se redujo en un 30% anual.10 Los resultados sobre la salud de los participantes aún no se han informado , pero la evidencia limitada y los primeros principios sugieren que la remisión de la diabetes (sin fármacos antidiabéticos) mejora el pronóstico, convirtiéndose en un objetivo primario de la administración lo más pronto posible después del diagnóstico.10


Codificación en los registros de salud

La remisión de la diabetes tipo 2 se puede deducir de los registros rutinarios de pacientes diabéticos que tienen resultados bioquímicos no diabéticos (generalmente HbA1c <48 mmol / mol), cuando no hay registro de que se prescriban fármacos antidiabéticos.14 En el Reino Unido, se han utilizado códigos de lectura para registrar los hallazgos y los procedimientos de los pacientes desde 198515, pero ahora se están convirtiendo al sistema SNOMED internacional. El marco de codificación básico se mantendrá, sin embargo.

El diccionario de lectura incluye los códigos 21263 o 212H para "diabetes resuelta" y C10P para "diabetes en remisión". Diabetes resuelta se utiliza para los pacientes diagnosticados con diabetes o en los que la diabetes fue secundaria a un factor que se ha eliminado, como por ejemplo: la eliminación del tratamiento con esteroides. Tales pacientes no requieren revisiones anuales ni vigilancia.

El código C10P se debe utilizar para los pacientes que han alcanzado la remisión de la diabetes del tipo 2, generalmente por pérdida substancial del peso. Estos pacientes pueden ser considerados no diabéticos para asuntos como el seguro, conducción o empleo, pero como el código es de diagnóstico se mantendrá programado para revisiones anuales y programas de detección de daño en la retina.


Lograr la remisión

En los pocos países con datos, rara vez se registra que los pacientes tengan diabetes en remisión. Karter y sus colegas encontraron remisiones en sólo 0,14% de 120 000 pacientes de Estados Unidos seguidos durante siete años.14 La base de datos de la Scottish Care Information Diabetes, que incluye a todos los pacientes en Escocia, muestra que menos del 0,1% de los pacientes con diabetes tipo 2 fueron codificados como en remisión en marzo de 2017.

 

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