Para los pacientes en riesgo de endocarditis | 30 SEP 18

¿Son necesarios los antibióticos antes de la cirugía dental?

Los procedimientos dentales invasivos causan bacteriemia, que se puede complicar con endocarditis infecciosa en los pacientes de alto riesgo. Es necesario advertir a los enfermos que serán sometidos a intervenciones dentales importantes sobre el riesgo de endocarditis infecciosa
Autor/a: Cahill TJ, Dayer M, Prendergast B BMJ 2017;358:j3942
INDICE:  1. Página 1 | 2. Referencias bibliográficas
Página 1

Resumen

  • Los pacientes con prótesis valvulares, endocarditis infecciosa previa y algunos tipos de cardiopatía congénita tienen alto riesgo de endocarditis infecciosa.
     
  • Los procedimientos dentales invasivos causan bacteriemia, que se puede complicar con endocarditis infecciosa en los pacientes de alto riesgo. La profilaxis con antibióticos disminuye la incidencia de bacteriemia, pero faltan estudios sólidos que confirmen que disminuye la incidencia de endocarditis infecciosa.
     
  • Es necesario advertir a los pacientes de alto riesgo que serán sometidos a intervenciones dentales importantes sobre el riesgo de endocarditis infecciosa. Se les debe ofrecer profilaxis con antibióticos e informar sobre riesgos y beneficios de esta opción. Cuando el riesgo es moderado, estimular las medidas preventivas, como mantener una buena higiene oral, controlar las infecciones y desalentar tatuajes o piercing.

La endocarditis infecciosa (EI) es una enfermedad potencialmente mortal con un 30% de mortalidad a un año.1 Se produce cuando la bacteria ingresa en el torrente sanguíneo a través de la boca, el intestino o la piel y se multiplica en el corazón formando una vegetación en una de sus válvulas.

Existen grupos específicos de pacientes que tienen riesgo aumentado de EI debido a daño del endotelio cardíaco, alteraciones del flujo sanguíneo, prótesis intracardíacas, inmunosupresión o bacteriemia recurrente.3 4

El organismo causal es el estreptococo que coloniza en la boca en el 20%-40% de los pacientes con EI.5 6 La escasa higiene oral es un factor de riesgo, así como también los procedimientos invasivos orales que afectan la integridad gingival.7

La profilaxis con antibióticos orales se ha empleado durante más de 50 años como estrategia preventiva en los casos de cirugía dental.8 Sin embargo, la evidencia clínica es escasa y esta profilaxis ha sido cuestionada. A pesar de ello las recomendaciones de la European Society of Cardiology y la American Heart Association/American College of Cardiologyn continúan aconsejando la profilaxis con antibióticos en los pacientes con riesgo aumentado.10 11

En una posición contraria se encuentra el UK National Institute for Health and Care Excellence (NICE) que sugiere el cese completo de la profilaxis con antibióticos.12 Este artículo aporta una serie de sugerencias ante la incertidumbre sobre este tópico.


? ¿Producen endocarditis infecciosa los procedimientos dentales invasivos?

La carga acumulada de la bacteriemia cotidiana es mucho mayor que los raros episodios de bacteriemia consecuencia de procedimientos dentales.

Los procedimientos dentales invasivos causan bacteriemia, que es precursora de la EI13, pero no se sabe a ciencia cierta si las intervenciones dentales causan la EI.

En una cohorte prospectiva de 427 casos de EI, solo el 11% había sido sometido a un procedimiento invasivo, médico o dental durante los 30 días anteriores. Otros varios estudios controlados con placebo no detectaron cifras estadísticamente significativas de EI asociada con cirugía dental.14-16

Si los procedimientos dentales invasivos no son el disparador principal, otra explicación es que la EI no hospitalaria podría surgir a través de la bacteriemia bajo nivel que se produce cuando las bacterias se trasladan a través de la mucosa oral relativamente permeable durante las actividades cotidianas, como la masticación, el uso de hilo dental o el cepillado dental (especialmente en los que tienen escasa higiene dental o sufren enfermedad periodontal).17

La carga acumulada de esta bacteriemia cotidiana es mucho mayor que los raros episodios de bacteriemia consecuencia de procedimientos dentales.18 Esto explicaría por qué la mayoría de los casos de EI surgen en ausencia de una intervención dental anterior.

El estudio de una población francesa publicado en el BMJ sobre 138.876 adultos con prótesis valvulares no mostró aumento estadísticamente significativo en el riesgo de EI por estreptococo oral, hasta 3 meses después de una intervención dental en relación con controles no expuestos a este procedimiento.19

Otros estudios llegaron a la conclusión de que el riesgo de infección por estreptococo oral después de una cirugía dental es de 1,4 casos per 10.000 procedimientos dentales invasivos.

Sin embargo, un estudio cruzado comparó la frecuencia de procedimientos dentales invasivos en los tres meses previos al diagnóstico de EI con períodos de control anteriores. La exposición a procedimientos dentales invasivos fue considerablemente más frecuente en los casos de EI que durante los períodos de control (5,1% v 3,2%, cociente de probabilidades 1,66; P = 0,03)


? Si los procedimientos dentales invasivos causan EI en algunos pacientes, ¿La profilaxis con antibióticos reduciría el riesgo?

En numerosos estudios se demostró que la profilaxis con antibióticos reduce la bacteriemia. Un metanálisis reciente de 21 estudios con profilaxis antibiótica en pacientes sometidos a intervenciones dentales mostró reducción considerable de la bacteriemia después del procedimiento (índice de riesgo 0,53, 95% IC 0,49 a 0,57, P < 0,01).20 Sin embargo, no se dilucidó si la reducción de la incidencia de bacteriemia genera la reducción de EI. No hay estudios aleatorizados al respecto y por lo tanto la evidencia se basa sobre datos de observación.

 

Comentarios

Para ver los comentarios de sus colegas o para expresar su opinión debe ingresar con su cuenta de IntraMed.

AAIP RNBD
Términos y condiciones de uso | Todos los derechos reservados | Copyright 1997-2022