Pautas para su evaluación y tratamiento | 22 OCT 17

Conmoción cerebral

La atención pública de la conmoción cerebral ha ido en aumento, en particular, la ocurrida durante la práctica deportiva. Coincidentemente con el aumento de esta atención, el diagnóstico continúa aumentando en el entorno ambulatorio
Autor/a: lexandra Stillman, Michael Alexander, Rebekah Mannix y colaboradores Cleveland Clinic Journal Of Medicine Volume 84 • Number 8. 623-630. August 2017
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 Aceleración del cerebro debido al trauma

La definición de conmoción cerebral (CC) ha cambiado considerablemente en los últimos años. Actualmente se define como un proceso fisiopatológico que resulta de la aceleración o deceleración cerebral inducida por un trauma.

En gran parte es un problema funcional temporario, diferente de las lesiones estructurales groseras. La aceleración del cerebro resultante de la CC se suele iniciar por un golpe directo en la cabeza, aunque no es necesario que el impacto sea directo. A medida que el cerebro gira, distintas áreas se aceleran a velocidades diferentes dando lugar a un efecto de tijera en el parénquima cerebral.

Este efecto causa la deformación de las membranas axonales y la apertura de los canales de sodio-potasio de la membrana. A su vez, ésto conduce a la liberación de neurotransmisores excitatorios, lo que finalmente culmina en una ola de despolarización neuronal y difusión del fenómeno de depresión, similar al que puede mediar la pérdida de la conciencia, la amnesia postraumática, la confusión y muchos otros signos y síntomas inmediatos asociados a la ´CC.

La demanda metabólica repentina creada por fenómenos excitatorios masivos desencadena un aumento de la utilización de la glucosa destinada a restaurar la homeostasis celular. Al mismo tiempo, después de la CC, el flujo sanguíneo cerebral disminuye, lo cual, en el contexto de la mayor demanda de glucosa conduce a una "crisis energética", es decir, mayor necesidad de trifosfato de adenosina con la disminución concomitante de la liberación de glucosa. Se cree que este desajuste entre la demanda y el suministro de energía es la base de los signos y síntomas más comunes de la CC.


► Evaluación

Historia

La historia de la enfermedad es esencial para el diagnóstico de CC. En el escenario clásico, una persona por lo demás asintomática que sufre un trauma en la cabeza inmediatamente experimenta signos y síntomas de CC. El signo más evidente es la pérdida de la conciencia o un período de confusión seguido de amnesia (conocido como amnesia postraumática).

Sin embargo, puede haber una variedad de síntomas, como cefalea, somnolencia, pérdida del equilibrio y bradilalia. Muchos de estos signos y síntomas son inespecíficos, y pueden ocurrir sin CC u otro trauma. Por lo tanto, el diagnóstico de CC no puede hacerse solo sobre la base de los síntomas sino en el contexto global de la historia, el examen físico y, a veces, evaluaciones clínicas adicionales.

Los síntomas de CC deben mejorar en forma gradual y si bien pueden ser exacerbados por ciertas actividades o estímulos, en general deben mostrar una tendencia a la mejoría. Si los síntomas empeoran con el tiempo, es necesario considerar otros diagnósticos alternativos para explicarlos.

♦ Examen físico

Las imágenes del cerebro no pueden diagnosticar una CC; el propósito de la neuroimagen es evaluar otras etiologías o lesiones

En los pacientes con sospecha de CC se debe hacer un examen neurológico completo que incluye lo siguiente.

♦ Examen del estado mental. Incluye la evaluación de la atención, la memoria y el recuerdo. La orientación es normal, excepto en los enfermos más agudos.

♦ Examen de los nervios craneanos. Debe incluir una cuidadosa evaluación del control de los movimientos oculares, incluyendo el seguimiento suave y los movimientos espasmódicos. Sin embargo, incluso en los pacientes con mareos subjetivos prominentes puede ser necesaria mucha experiencia para demostrar realmente las anomalías.

♦ Pruebas de equilibrio. El equilibrio exige una cuidadosa evaluación y, especialmente en los atletas jóvenes estas pruebas deben tener más dificultad que las pruebas de equilibrio comunes (marcha en tándem, ojos cerrados, pies juntos).

♦ Pruebas de fuerza, sensoriales, reflejos y coordinación estándar. Generalmente son normales. Cualquier hallazgo neurológico focal deberá despertar prontamente la sospecha de otras causas o de una lesión más grave y motivar una mayor evaluación, incluyendo las imágenes del cerebro.

♦ Pruebas de diagnóstico

En la práctica clínica actual, las imágenes del cerebro no pueden diagnosticar una CC. El propósito de la neuroimagen es evaluar otras etiologías o lesiones, como la hemorragia o la contusión, las que pueden causar síntomas similares pero requieren diferente tratamiento.

Existen varias guías para evaluar la necesidad de obtener imágenes en el contexto de un trauma reciente, de las cuales las 2 más usadas son:

♦ Canadian CT Head Rule. Establece que la tomografía computarizada (TC) está indicada en cualquiera de las siguientes situaciones:

El paciente no llega al puntaje 15 de la Escala de Coma de Glasgow - en una escala de 3 (peor) a 15 (mejor)- dentro de las 2 horas

Se sospecha una fractura de cráneo abierta

No hay signos de fractura de la base del cráneo

El paciente tiene ≥2 episodios de vómitos

El paciente tiene ≥65 años

El paciente presenta amnesia retrógrada (es decir, no puede recordar hechos ocurridos antes de la lesión) durante ≥30 minutos

• El mecanismo de la lesión fue peligroso (por ej., un peatón fue atropellado por un automotor o el paciente se cayó desde una altura de 3 pies (91,44 cm) o desde más de 5 escalones).

 

♦ New Orleans Criteria. Establece que se justifica hacer una TC en un paciente con alguna de las siguientes características:

Cefalea severa

Vómitos

Edad >60 años

Intoxicación por drogas o alcohol

Déficits en la memoria a corto plazo

Evidencia física de un traumatismo por encima de la clavícula

Convulsiones.

Advertencias: Estas recomendaciones para las imágenes se aplican a los adultos; las recomendaciones para los pacientes pediátricos son diferentes. También, debido a que fueron diseñadas para ser utilizadas en un servicio de urgencias, su utilidad en la práctica clínica fuera de la sala de urgencias no está clara.

La electroencefalografía no es necesaria para evaluar la CC a menos que se considere que la causa de la lesión es un trastorno convulsivo.

♦ Conmoción cerebral en atletas

Los atletas que participan en deportes de contacto y colisión están en mayor riesgo de CC que el resto de la población. Por lo tanto, se deben hacer evaluaciones de los síntomas, equilibrio, función oculomotora, función cognitiva y tiempo de reacción específica para los atletas.

Lo ideal sería que estas medidas se tomen en la pretemporada como línea de base, para poder utilizarlas como comparación en el caso de requerir una evaluación por una lesión después de una CC confirmada o supuesta. Estas evaluaciones se pueden ayudar a diagnosticar la CC en casos poco claros y ayudar a monitorear la recuperación.

Las medidas objetivas de las lesiones son especialmente útiles para los atletas que pueden ser reacios a reportar síntomas con el fin de volver a jugar. Como la mayoría de las pruebas médicas, estas evaluaciones deben interpretarse correctamente en el contexto general de la historia clínica y el examen físico. Es importante recordar que la historia natural de la recuperación de una CC diferencia la CC relacionada con el deporte de la CC que se produce fuera de la práctica deportiva.


 Manejo

Los síntomas y signos post CC son tan variables y multidimensionales que generalmente es difícil de definir el tratamiento adecuado.

► Reposo: físico y cognitivo

Los autores recomiendan un período de reposo de 3  a 5 días posteriores a la lesión, seguido de la reanudación gradual de las actividades

El tratamiento depende de las características específicas de la lesión, pero hay recomendaciones comunes para los días posteriores a la lesión aguda. Ante la falta de datos decisivos se aplica el consenso de los expertos que dice que los pacientes deben ser sometidos a un período de reposo físico y cognitivo. Exactamente lo que significa "reposo" y el tiempo que el mismo debe durar se desconoce, dando lugar a una amplia variación en su aplicación.

El reposo también ayuda a la recuperación pero puede tener efectos adversos: fatiga, interrupción del sueño diurno, reactivación de la depresión, ansiedad y alteraciones fisiológicas. Muchas guías recomiendan el reposo físico y cognitivo hasta que los síntomas desaparezcan, pero ésto probablemente sea demasiado cauteloso.

Aun sin una CC, la inactividad se asocia a muchos síntomas inespecíficos que también se asocia con la CC. A medida que la recuperación progresa, los síntomas somáticos mejoran mientras que los síntomas emocionales empeoran, en parte debido probablemente al reposo prolongado.

Los autores recomiendan un período de reposo de 3  a 5 días posteriores a la lesión, seguido de la reanudación gradual de las actividades, tanto físicas como cognitivas, según la tolerancia, las que deben estar por debajo del nivel en el que los síntomas se exacerban.

No es sorprendente que muchas pautas para el retorno a la actividad física se centren en los atletas. Sin embargo, los mismos principios se aplican al manejo de la CC en la población general que hace ejercicio: actividad física ligera (típicamente caminar o montar en una bicicleta fija) seguida de una actividad aeróbica más vigorosa y luego, de algunas actividades de resistencia. El ejercicio aeróbico suave (por debajo del umbral de los síntomas) puede acelerar la recuperación del síndrome post CC refractario, incluso para aquellos que no se ejercitaban antes de la lesión.

Los atletas requieren instrucciones específicas y estrictas para evitar el trauma cefálico durante el aumento gradual de las actividades físicas. La National Collegiate Athletic Association publicó un algoritmo para lograr un retorno gradual al entrenamiento deportivo específico, el cual se repite en las recientes recomendaciones de consenso sobre la CC.

Una vez que el reacondicionamiento aeróbico no produce síntomas, a continuación se inician actividades deportivas sin contacto, seguidas de actividades de contacto. Cuando están libres de los síntomas, algunos pacientes vuelven a la clínica para ser reevaluados antes de autorizarlos a practicar actividades de alto riesgo (por ej., esquí, ciclismo) o deportes de contacto (por ej., baloncesto, fútbol, fútbol, hockey sobre hielo).

► Reposo cognitivo

Mientras que el descanso físico es bastante sencillo, el reposo cognitivo es más difícil. El concepto de reposo cognitivo es difícil de definir y aún más difícil de cumplir. En general, se recomienda a los pacientes minimizar las actividades que requieran atención o concentración. A menudo, esto incluye evitar la lectura, los mensajes de texto, los videojuegos y la utilización de computadoras.

En el mundo moderno, lleno de invitaciones a estas actividades es difícil lograrlo y puede provocar un profundo aislamiento social. Por otra parte, el reposo cognitivo total puede estar asociado a síntomas originados en el mismo reposo recomendado. Sin embargo, es probable que se obtenga algún beneficio de una limitación razonable de las actividades cognitivas, al menos inicialmente.

Para los pacientes relacionados con la docencia o el trabajo académico es necesario ajustar la frecuencia horaria diaria para ayudarlos a retornar gradualmente a un programa académico completo y al nivel de actividad previo a la lesión. Con estas intervenciones, la mayoría de los pacientes experimenta una resolución completa de sus síntomas y retorna a los niveles de actividad y rendimiento previos a la lesión.


► Tratamiento de los síntomas somáticos

Cefalea postraumática

La cefalea postraumática es la secuela más común de la CC. Sorprendentemente es más común después de la CC que después de una lesión traumática cerebral moderada o grave. El antecedente de cefalea, particularmente la migraña, es un factor de riesgo conocido de sufrir cefalea postraumática.

La cefalea postraumática generalmente es mejor definida por el tipo de cefalea siguiendo los criterios de la International Classification of Headache Disorders. La migraña o la migraña probable es el tipo más común de cefalea postraumática. La cefalea tensional es menos común. El tratamiento inicial de los pacientes con cefalea postraumática suele hacerse con analgésicos como los antiinflamatorios no esteroideos fármacos (AINE). Un estudio comprobó que el 70% de los pacientes mejora con paracetamol.

 

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