Avances en el diagnóstico de neumonía en niños

► Avances en el diagnóstico de neumonía en niños

La incidencia y severidad de la neumonía en la infancia  con la consiguiente mortalidad ha decrecido sustancialmente en la década pasada debido a las mejoras en las condiciones socioeconómicas, mejor  acceso a la salud, mejores estrategias preventivas y de manejo,  y el desarrollo y disponibilidad de mejores vacunas en particular las vacunas conjugadas (neumococo y haemophilus).

La neumonía continúa siendo la primera causa de mortalidad fuera del periodo neonatal y una causa importante de morbilidad e internación, además en los primeros años de vida ha sido asociada con disminución de la función pulmonar y del desarrollo de otras patologías respiratorias como el asma o la enfermedad obstructiva crónica.

Se creía que la neumonía se producía por una invasión del tracto respiratorio inferior por un único patógeno, evidencia reciente indica que el pulmón sano no es estéril y que el microbioma normal del mismo se encuentra en un estado dinámico, un punto clave en la patogénesis de la neumonía podría ser la disbiosis o disbalance en el microbioma del tracto respiratorio inferior como resultado de características del huésped, del germen y del ambiente. La disbiosis puede favorecer el sobrecrecimiento de un único patógeno o de múltiples patógenos, tal como se identifica con los tests diagnósticos  de alta .

La neumonía se produce por un disbalance de la flora del tracto respiratorio en niños susceptibles

► Incidencia de neumonía en la infancia

La incidencia de neumonía en la infancia ha caído sustancialmente en las últimas décadas, pero aun así continua siendo la principal causa de muerte en los niños fuera del período neonatal y de años de vida ajustado por discapacidad. El estudio Global Burden of diseases, que utiliza numerosas fuentes y modelos matemáticos estima que la neumonía causó 900.000 de los 6.3 millones de muertes en niños en el año 2013 mayormente en países de bajos y medianos ingresos.

La incidencia de neumonía en países de altos ingresos en niños menores de 5 años está  estimada en 0.015 casos por niño por año, mientas que en países de bajos y medianos recursos la estimación es de 0.22 casos por niño por año. Varios estudios de casos y controles de países de altos ingresos han reportado que la vacunación, especialmente la vacuna 13/valente contra neumococo (PCV13), ha reducido la incidencia y severidad de la neumonía en niños así como las complicaciones (empiema). Sin embargo, aún en poblaciones con alta tasa de vacunación, la incidencia de la neumonía continúa siendo una importante carga para los sistemas de salud.

La incidencia de neumonía en una cohorte de niños de Sudáfrica, con alta tasa de vacunación incluyendo PCV 13 era de 0.27 casos de niños por año con un pico de incidencia a los 3 meses de edad. Hay poblaciones pediátricas que  son especialmente vulnerables a desarrollar neumonía o enfermedad severa. Un meta análisis reportó que la incidencia y mortalidad causada por neumonía en niños infectados con HIV es 6 veces más alta que aquellos no infectados.

Los niños expuestos al HIV pero no infectados (hijos de madre HIV con tratamiento profiláctico durante embarazo y parto) son más vulnerables a la neumonía, estos niños tienen un riesgo mayor de enfermedad grave o internación que aquellos niños que no han estado expuestos al HIV (hijos de madres no HIV). Un meta análisis confirmó otros factores de riesgo para mortalidad asociada a neumonía como desnutrición, exposición a contaminación ambiental y bajo peso al nacer.

► Fuentes y criterios de selección

 Esta revisión examina avances en el diagnóstico de neumonía en niños, focalizando en el diagnóstico radiográfico, recolección de muestras y métodos de laboratorio. Se identificaron las fuentes por búsquedas de publicaciones de Pubmed desde enero de 2000 a septiembre de 2016 utilizando términos MeSH que incluyeron niños Y (neumonía O Infección respiratoria baja O B. pertussis) Y (diagnóstico O radiografía de tórax O ecografía pulmonar O resonancia pulmonar O Esputo inducido O espécimen). Relevamos los títulos y resúmenes y priorizamos estudios randomizados, revisiones sistemáticas o meta análisis, y casos y controles o estudios de cohorte. Cuando no se encontraron estudios de calidad se utilizaron series de casos y otros estudios observacionales.  Los reportes de casos clínicos no fueron incluidos. Se dio preferencia a publicaciones dentro de los 5 años. Solo se incluyeron artículos en inglés.

► Guías actuales para diagnóstico radiológico

Varias guías no recomiendan radiografía de tórax en aquellos niños estables que estén siendo tratados ambulatoriamente

 A pesar de que existen varias guías advirtiendo en contra del uso rutinario de la radiografía y de la falta de evidencia existente en el impacto de la evolución clínica, las radiografías de tórax son tomadas a menudo cuando existe sospecha de neumonía, la cual a su vez es la principal indicación de radiografía de tórax. Varias guías nacionales e internacionales incluyendo las BTS, las guías NICE, sociedad infectológica pediátrica, guías IDSA, SATS, y la unión internacional en contra de la tuberculosis y las enfermedades del pulmón no recomiendan radiografía de tórax en aquellos niños estables que estén siendo tratados ambulatoriamente, si la recomiendan  en los niños que son internados con síntomas severos, hipoxia o sospecha de complicaciones, como empiema.

► Limitaciones de la radiografía de Tórax

Los cambios radiológicos pueden ser más específicos para neumonía que los síntomas clínicos, sabiendo que los cambios radiológicos se asocian a enfermedades más graves y falla de tratamiento, no obstante el uso de la radiografía para diagnóstico  de neumonía tiene numerosas limitaciones. Las dos dimensiones de la placa pueden llevar a que consolidaciones, adenopatías o complicaciones sean enmascaradas por otras estructuras como el corazón, el mediastino y el diafragma, generando sumatoria de imágenes. Además la valoración de las imágenes suele diferir entre observadores.

En una revisión reciente 10 a 12 estudios pediátricos  los observadores mostraron coincidencia buena a moderada en la valoración de radiografías de tórax, en la evaluación de infiltrados radiográficos en menores de 5 años el grado de consenso entre observadores  es peor, y permanece moderado aun cuando se usan los criterios radiológicos estandarizados para neumonía.

En suma la falta de alteraciones radiográficas no excluye la neumonía y una placa de tórax patológica puede ser interpretada como normal. Otras limitaciones incluyen falta de acceso a servicios de radiología en atención primaria de la salud en países de bajos y medianos ingresos, gastos, exposición a radiación, necesidad de equipamiento especializado, disponibilidad de electricidad,  y técnicos especializados  La imagen por tomografía computada es más confiable pero desestimada como método diagnóstico de rutina por los costos y el riesgo de radiación.

Son necesarias nuevas técnicas de imágenes para aumentar la precisión diagnóstica. Dos nuevas formas alternativas de diagnóstico por imágenes que han surgido POC (point of care) son: ecografía y secuencia rápida de resonancia.

Los  niños son candidatos ideales para la utilización de ecografía para diagnóstico dado las masas pulmonares pequeñas y la delgadez de la pared del tórax. La ecografía tiene numerosas ventajas respecto otras técnicas de diagnóstico por imagen: puede ser realizada directamente sobre el punto de interés, es más accesible y económica que una radiografía de tórax, se ve menos afectada por el movimiento y el llanto, puede ser realizada con el paciente dormido y no implica radiación. Si bien la realización de ecografías se ha transformado en una técnica útil  para médicos, emergentólogos y médicos intensivistas, es controversial que no sea realizada por un médico especialista en diagnóstico por imágenes.

La ecografía de tórax implica el escaneo de ambos hemitórax (anterior/posterior/lateral). El diagnóstico de consolidación se describe como un área hipoecoica con bordes mal definidos rodeadas por líneas B y pérdida de de la línea pleural o irregularidad de la misma. Otros signos incluyen estructuras hiperecoicas  puntuales o lineales y ramificantes ecogénicas, reflejando broncogramas aéreos y una disminución en el deslizamiento pulmonar. El compromiso lobar se presenta como un área en el tórax similar al hígado o hepatización del pulmón. La presencia homogénea anecoico o  fluido hipoecoico en el espacio pleural indica derrame pleural.

La evidencia del uso de la ecografía para diagnóstico de neumonía está incrementándose, muchos estudios han comparado la ecografía sobre el área de interés realizada por clínicos y radiografías de tórax valorada por radiólogos. La búsqueda bibliográfica de ecografía pulmonar en niños arrojó 24 estudios originales, 11 comentarios, un meta análisis, y un resumen de evidencia. Solo 3 estudios compararon ecografía con el Gold Standard para diagnóstico de neumonía, la tomografía, y solo un estudio estableció la precisión diagnóstica de ecografía y radiografía comparada con tomografía, en este último estudio el valor predictivo positivo para la ecografía y radiografía  fue de 0.6 y de 0.71 respectivamente mientras el valor predictivo negativo fue 0.86 y 0.8 respectivamente.

Las limitaciones de la ecografía pulmonar incluyen la incapacidad de valorar todo el pulmón al mismo tiempo y la incapacidad de identificar consolidaciones profundas. El aire de la cámara gástrica así como el bazo puede ser confundido con consolidaciones  con broncogramas aéreos. En resumen, el uso de la ecografía pulmonar para diagnóstico de neumonía como alternativa a la radiografía de tórax en departamentos de urgencia o consultas es prometedora, sin embargo si bien la ecografía tendría potencial como test de screening no está claro el impacto en la evolución y manejo del paciente.  Son necesarios más estudios  para comparar el impacto de la radiografía de tórax  con la ecografía en la evolución del paciente para informar la mejor práctica.

► Secuencia rápida de Resonancia Magnética

La resonancia tiene una gran ventaja comparada con la radiografía

Cuando la complejidad de la neumonía requiere el uso de imágenes de mayor resolución, se podría evitar la realización de tomografía para reducir la irradiación y solicitar resonancia. Ppuede ser difícil obtener adecuadas imágenes de resonancia de los pulmones debido a menor densidad protónica con pérdida de señal, y porque el movimiento cardiaco y respiratorio genera artefactos de técnica, es más los niños que son muy pequeños para cooperar, suelen requerir sedación  y esto puede causar atelectasias dependientes que a su vez puede ser malinterpretadas como infecciones, si bien los chicos más grandes que colaboran el movimiento del tórax puede ser evitado sosteniendo la respiración.

En algunos centros la resonancia con técnicas nuevas, se ha establecido para la toma de imágenes pulmonares.  Se han desarrollado protocolos en secuencias T2 que son llevadas a cabo en menos de 10 minutos sin necesidad de contener la respiración y que permiten la realización de imágenes en pacientes con neumonía. La enfermedad en el espacio alveolar resulta en imágenes de de alta intensidad de señal que se contrapone con la baja intensidad de señal de los pulmones normalmente aireados. Una señal intensa en secuencias T2 se ve en todas las enfermedades pulmonares con exudados alveolares convirtiendo a la resonancia en una técnica de imágenes ideal para diagnóstico de neumonía.

La resonancia tiene una gran ventaja comparada con la radiografía, es una técnica transversal sin las limitaciones de la bidimensionalidad de las radiografías, y al mismo tiempo puede evidenciar complicaciones de neumonía como derrames y abscesos. Es escasa la evidencia sobre la exactitud de la resonancia en la interpretación de la neumonía. Solo tres estudios han comparado la detección de consolidación neumónica por resonancia con el gold standard, tomografía, hay otros estudios que compararon los hallazgos en resonancia con las imágenes radiológicas, pero estos ofrecen evidencia débil  ya que la radiografía de tórax es considerada no gold standard.

Muchos países de bajos y medianos ingresos tiene poco o no tiene médicos radiólogos, y es aún menor el número de los especialistas en imágenes pediátricas lo que disminuye la confiabilidad en la interpretación de las radiografías de tórax. Sin embargo la conversión de las mismas a patrones electrónicos podrían permitir la evaluación por personal que se encuentre en áreas remotas. La tele radiografía puede ayudar a obtener un diagnóstico radiológico adecuado, existen varias plataformas gratuitas para transferir imágenes de tórax, ecografías, o incuso estudios más extensos para que sean valorados por expertos en diagnóstico por imágenes. El desafío está en generar buena calidad de imágenes, la transferencia, le experiencia de los radiólogos, las barreras de lenguaje, la legalidad.

► Diagnóstico microbiológico

Para el diagnóstico de neumonía están disponibles varias modalidades diagnósticas. Estas modalidades incluyen test en muestras respiratorias como microscopia (inmuofluorescencia) cultivos virales y bacterianos, detección de antígenos  y estudios moleculares para detección ácidos nucleicos.  Algunos de estos test pueden ser usados con otros tipos de muestras, como por ejemplo la detección de antígeno y estudios moleculares en muestras de orina.

Los hemocultivos son importantes para identificar las neumonías bacteriémicas y los test serológicos pueden ser útiles para identificar patógenos específicos o  para confirmación retrospectiva. Las mejoras en los métodos de diagnóstico microbiológico han representado un desafío  respecto las causas tradicionales de neumonía  y los resultados microbiológicos muchos patógenos potenciales son con frecuencia detectados en muestras respiratorias de niños con neumonía y la co-infección sería muy importante en las enfermedades severas.  Es más, algunos microrganismos como Mycobacterium tuberculosis  conocido como agente causal de enfermedad crónica ha sido encontrado en  asociación en neumonías agudas de áreas endémicas.

► Limitaciones de los métodos microbiológicos actuales

La adecuada identificación de la causa de neumonía es necesaria para un adecuado tratamiento, para desarrollar guías de tratamiento empírico, y para evaluar el impacto de las medidas preventivas, como la vacunación. Sin embargo, atribuir una causa única  a la neumonía puede ser difícil, ya que la misma puede ser causada por múltiples patógenos, raramente las bacterias invades espacios estériles (torrente sanguíneo) y es difícil distinguir en las muestras respiratorias entre la flora habitual y los patógenos. Si bien ha habido importantes avances en la identificación rápida y precisa de los potenciales patógenos usando multi test moleculares o detección rápida de antígenos, la evaluación de las nuevas técnicas diagnósticas se ve obstaculizada por la falta de una prueba estándar de referencia precisa para asumir la causa de la neumonía o diferenciar entre neumonía viral y bacteriana

► Guías actuales para diagnóstico microbiológico

Dadas las dificultades asociadas  a la interpretación de los diagnósticos etiológicos y la falta de conocimiento respecto al impacto en el manejo de los mismos,  las guías para neumonía adquirida en la comunidad de la Sociedad Británica del Tórax recomiendan los test microbiológicos solo en los niños con neumonías severas que necesiten estar en terapia intensiva o que tengan complicaciones asociadas. En estos casos se sugieren una variedad de test diagnósticos incluyendo hemocultivos, muestras nasales para detección viral, serologías pareadas virales y para microrganismos atípicos; microscopia, cultivos, detección antigénica, y reacción en cadena de la polimerasa  en muestras de líquido pleural (si está presente).

Estas guías son similares a las de la sociedad del tórax Sudafricana, que recomiendan diagnóstico etiológico sólo en los pacientes que son internados, los exámenes incluyen hemocultivos, análisis de líquido pleural,  detección viral en muestras nasales y si existe sospecha clínica, test microbiológicos para tuberculosis en muestras de esputo inducido  u otras muestras.  Sin embargo estas guías difieren sustancialmente de las de la sociedad pediátrica de infectología  y de las guías IDSA que incluyen los test rápidos para virus respiratorios en todos los niños con diagnóstico de neumonía adquirida en la comunidad  atendidos ambulatoriamente.

Para niños con neumonía adquirida en la  comunidad que están internados, las guías IDSA recomiendan hemocultivos en aquellos pacientes con enfermedad moderada a severa y esputo para tinción de gram y cultivo. Aspirados traqueales para cultivo y detección de patógenos virales están recomendados en niños que han estado intubados mientras que la broncoscopía, el lavado broncoalveolar  y la biopsia de pulmón se recomiendan solo en aquellos con neumonía severa que tienen test diagnósitico negativo.  Más allá del testeo de pacientes con neumonía  severa, existen situaciones que ameritan si hay sospecha clínica el uso de test para la detección de patógenos específicos  (Bordetella pertussis  o M tuberculosis)

► Valor de los diferentes tipos de muestras y test diagnósticos asociados