Diagnóstico y criterios de intervención | 15 OCT 17

Infarto Agudo de Miocardio

En este artículo se lleva a cabo una revisión narrativa completa sobre la etiología, la epidemiología, el diagnóstico y el tratamiento del infarto agudo de miocardio.
Autor/a: Anderson J, Morrow D N Engl J Med 2017; 376:2053-2064

Definición y epidemiología

El infarto agudo de miocardio (IAM) se produce como consecuencia de un síndrome isquémico agudo que, a su vez, conlleva la necrosis de miocardio. Su diagnóstico se basa en la presentación clínica, el electrocardiograma (ECG), las pruebas de laboratorio, las imágenes invasivas o no invasivas y el examen patológico.

Se clasifica en 5 tipos según el mecanismo de producción:

  • tipo 1, debido a la trombosis de una arteria coronaria
  • tipo 2, debido a un desequilibrio entre la oferta y la demanda de oxígeno
  • tipo 3, muerte súbita por un IAM no comprobado por ECG ni análisis de laboratorio
  • tipo 4a, relacionado con una intervención coronaria percutánea (ICP)
    tipo 4b, relacionado con la trombosis de un stent
  • tipo 5, vinculado a una cirugía de revascularización coronaria (CRC).

Si bien la incidencia de hospitalización por IAM ha decaído de manera constante en las últimas 3 décadas, todavía es muy alta. De manera global, la enfermedad cardíaca isquémica es uno de los principales contribuyentes a la pérdida mundial de años de vida ajustados por invalidez. Al mismo tiempo, la carga de enfermedad cardiovascular se ha trasladado hacia los países con ingresos bajos o intermedios, ya que en ellos ocurren el 80% de las muertes por causa cardiovascular.

A su vez, en los países de mayores ingresos ha aumentado de manera más notoria la prevalencia de factores de riesgo. Esta discordancia entre más factores de riesgo, pero menor mortalidad cardiovascular, se atribuyó al mayor uso de medidas de prevención y al tratamiento más efectivo.

El mecanismo usual que da lugar a un IAM es la erosión o rotura de una placa de ateroma coronaria, lo cual expone a la sangre a materiales altamente trombogénicos. Un trombo que ocluye totalmente una arteria coronaria produce un IAM con elevación del segmento ST (IAMCEST), mientras que una oclusión parcial origina un IAM sin elevación del segmento ST (IAMSEST) o angina inestable. Además, cada vez más se reconoce el IAM sin estenosis de arterias coronarias, con una incidencia aproximada del 10% de los casos.


► Evaluación inicial y estratificación del riesgo

La determinación seriada de troponinas es la mejor manera de diferenciar entre angina inestable, IAM/SEST y cuadros no coronarios

Si bien el síntoma típico del IAM es el dolor torácico isquémico, también se puede presentar con disnea, náuseas, debilidad o una combinación de estos. Ante la sospecha de un síndrome coronario agudo (SCA), el individuo debe ser evaluado de inmediato en una sala de emergencias. A su arribo, se debe realizar e interpretar un ECG en los primeros 10 minutos, además de enviar una muestra de sangre para la determinación de troponina. Rápidamente se debe clasificar cada caso en IAMCEST, probable IAMSEST o dolor torácico no isquémico. Luego, la determinación seriada de biomarcadores clasifica los casos probables en no isquémicos, angina inestable o IAMSEST.

La determinación seriada de troponinas es la mejor manera de diferenciar entre angina inestable, IAMSEST y cuadros no coronarios. En el caso del IAM/SEST, se observa un patrón típico en aumento o descenso de los valores de troponina. Con los análisis de última generación, puede llegarse al diagnóstico en 1 a 2 horas. Sin embargo, dada su alta sensibilidad, se pierde especificidad para el diagnóstico de IAM, ya que los valores pueden elevarse en otras condiciones, como miocarditis; insuficiencia cardíaca, renal o respiratoria; accidentes cerebrovasculares; shock séptico, y enfermedades estructurales cardíacas crónicas. Si se dispone del análisis de la troponina de alta sensibilidad, no se recomienda determinar la creatina-quinasa ni la mioglobina.

Para la evaluación del riesgo de resultados adversos pueden aplicarse diversos puntajes. Los más utilizados son el TIMI (Thrombolysis In Myocardial Infarction) y el GRACE (Global Registry of Acute Coronary Events), útiles para el cuidado inicial de los pacientes.


► Tratamiento médico inicial

El paro cardiorrespiratorio (PCR) prehospitalario y la extensión del infarto debido a la demora en la atención son 2 de las principales causas de morbimortalidad en esta enfermedad. Por eso, la evaluación inicial, el traslado al hospital y el tratamiento rápido son puntos estratégicos para el abordaje del IAMCEST. El tratamiento en la ambulancia con ticagrelor y la hipotermia precoz luego de un PCR no mejoraron los resultados.

Una vez alcanzada la sala de emergencias, se debe llevar a cabo la monitorización del paciente e instaurar el tratamiento antitrombótico. No está indicado el tratamiento con oxígeno suplementario en los pacientes con una saturación por oximetría de pulso mayor del 90%, aunque este concepto se encuentra en investigación. Para el alivio inmediato de los síntomas pueden utilizarse nitratos sublinguales y luego administrarlos por vía intravenosa, si es necesario. En los infartos no complicados, deben iniciarse los betabloqueantes y los inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (IECA) durante las primeras 24 horas, a menos que se encuentren contraindicados. Algunos pacientes también se benefician del tratamiento con antagonistas de la aldosterona (AA).


 Estrategias de reperfusión

Las recomendaciones internacionales apoyan el implante de un stent, ya sea metálico o farmacológico

 

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