Obstrucción intestinal por cáncer

► Introducción

En pacientes con enfermedades malignas avanzadas la obstrucción intestinal es un escenario clínico común y difícil, que requiere un 40% de consultas de cirugía paliativa en los grandes centros de cáncer [1]. La sobrevida está limitada en los pacientes con cáncer avanzado y los riesgos de morbilidad y mortalidad en esos pacientes, después de la cirugía por obstrucción intestinal, son considerables, frecuentemente citados como del 30% y 10%, respectivamente [2-7]. Por lo tanto, identificar los verdaderos beneficios de la intervención quirúrgica y los factores pronósticos asociados con resultados más favorables, es crítico para esa población.

La medición óptima de resultados para la cirugía paliativa en pacientes con enfermedad maligna avanzada y obstrucción intestinal no ha sido identificada, aunque reportes recientes de resultados en pacientes y evaluaciones de expertos, han sugerido que la posibilidad de volver a comer es un resultado funcional importante para los pacientes con obstrucción intestinal [8,9].

Estudios previos han examinado generalmente sólo los resultados quirúrgicos tradicionales, tales como las complicaciones postoperatorias [8,10]. Los estudios prospectivos utilizando encuestas sobre calidad de vida han estado limitados por el agotamiento del paciente y la imposibilidad de completar cuestionarios, que son engorrosos para pacientes con cáncer avanzado [11].

Un desafío adicional para efectuar investigación paliativa en pacientes con cáncer es que existe una amplia variabilidad en las etiologías reportadas para la obstrucción intestinal. En efecto, los estudios reportan que el 3% al 48% de los pacientes tienen obstrucciones debido a causas benignas [12,13].

La escasez que existe de estudios reportando la frecuencia de causas benignas vs malignas de obstrucción intestinal, junto con la pobreza de los estudios examinado los potenciales factores asociados con la capacidad para volver a comer, hacen difícil la toma de decisión clínica durante la consulta quirúrgica.

Por lo tanto, el propósito de este estudio fue determinar la incidencia de la obstrucción debida a un tumor intraabdominal en pacientes con enfermedad maligna avanzada requiriendo consulta quirúrgica por la obstrucción intestinal. También se buscó identificar los factores asociados con la capacidad para comer y la sobrevida a 90 días. El objetivo primordial fue identificar el subgrupo de pacientes que más probablemente se beneficiaría con la intervención quirúrgica.

► Métodos

♦ Pacientes

Este estudio involucró una revisión retrospectiva de los registros de todos los pacientes con antecedentes de enfermedad maligna que se presentaron en el University of Texas MD Anderson Cancer Center, entre el 1 de enero de 2000 y el 31 de mayo de 2014, a los que se les solicitó una consulta quirúrgica por síntomas sugestivos de obstrucción intestinal. Los pacientes fueron identificados de los datos de facturación mediante Current Procedural Terminology y los registros de consulta departamentales.

Dado que se buscó limitar la población de pacientes a aquellos con obstrucción intestinal mecánica, se excluyó a los pacientes que se presentaron con características clínicas o radiográficas de obstrucción intestinal funcional (por ej., íleo, megacolon). Este estudio fue aprobado con el comité de revisión institucional del MD Anderson Cancer Center.

♦ Variables clinicopatológicas

Se realizó una revisión detallada de las historias clínicas para identificar y resumir la información demográfica, clínica y de tratamiento existente en los registros de los pacientes. Esa información incluyó el sitio anatómico de la obstrucción gastrointestinal, tipo de enfermedad maligna (tumor de órgano sólido vs enfermedad maligna hematológica), causa de la obstrucción intestinal mecánica (tumor vs no tumor), extensión radiológica de la malignidad, datos hematológicos (niveles de hemoglobina y de albúmina sérica), administración de quimioterapia o bioquimioterapia dentro de las 6 semanas de la consulta, y tipo de manejo de la obstrucción intestinal (procedimiento médico [radiología intervencionista o endoscopía] o quirúrgico).

Los sitios anatómicos de obstrucción fueron el tracto de salida gástrico, intestino delgado o intestino grueso, y la etiología de la obstrucción intestinal fue identificada usando los reportes de imágenes o, cuando estaba disponible, la información obtenida durante la cirugía, endoscopía o radiología intervencionista. Cuando estuvieron presentes, se usaron los reportes de imágenes de tomografía computada (TC), tomografía por emisión de positrones y resonancia magnética nuclear, obtenidas dentro de las 6 semanas previas a la consulta, para definir la extensión de la malignidad. La neutropenia fue definida como un recuento absoluto de neutrófilos < 1000/µL.

Finalmente, las variables de resultado (capacidad para comer al momento del egreso, sobrevida global [SG] y sobrevida a 90 días) fueron obtenidas de los resúmenes de seguimiento en los registros médicos. La capacidad para comer fue definida como la tolerancia a una dieta líquida completa o mayor, sin requerimiento de nutrición parenteral total. Se eligió la sobrevida a 90 días como medida de resultado, porque los pacientes que viven menos de 90 días después de la evaluación, tendrían una menor probabilidad de beneficiarse con un tratamiento agresivo como la cirugía.

♦ Análisis estadístico

Se utilizó análisis univariado seguido por un modelo de regresión logística multivariado para identificar las variables clinicopatológicas relevantes asociadas con la capacidad de comer al momento del egreso. La sobrevida global fue definida como el tiempo desde la primera evaluación quirúrgica por síntomas de obstrucción intestinal, hasta la muerte por cualquier causa o el último día del seguimiento alejado.

Se efectuó una prueba de log-rank para evaluar la asociación univariada entre las diferentes variables clinicopatológicas y la sobrevida. Finalmente, un modelo de regresión de Cox de riesgos proporcionales paso a paso fue utilizado para identificar las variables clinicopatológicas asociadas con la sobrevida a 90 días. Se usó el programa STATA 14 (StataCorp LP Release 14) para realizar los procedimientos estadísticos.

► Resultados

Durante el período en estudio, 601 pacientes fueron derivados para una consulta por síntomas de obstrucción intestinal. De ellos, 111 pacientes se presentaron con disfunción intestinal no mecánica (por ej., íleo, megacolon) y fueron excluidos. Los restantes 490 pacientes con diagnóstico de obstrucción intestinal mecánica fueron incluidos en la población del estudio. Los sitios anatómicos de la obstrucción fueron clasificados como: tracto de salida gástrico (78 [16%] pacientes), intestino delgado (312 [64%] pacientes) e intestino grueso (100 [20%] pacientes).

Un poco más de la mitad de los pacientes (52%) fueron hombres y la mediana de la edad fue de 58 años (rango intercuartilar [RIC]: 49 a 75 años). Se identificó un tumor sólido como la causa de la obstrucción en 334 (68%) pacientes.

La obstrucción fue atribuida a adherencias o estenosis, sin evidencia de compromiso tumoral, en 61 (12%) pacientes. La etiología de la obstrucción fue clasificada como por otras causas benignas en 35 pacientes (hernia, n = 21; intususcepción, n = 7; hematoma intramural, n = 4; vólvulo, n = 3).

En 60 (12%) pacientes, la etiología subyacente de la obstrucción no fue clara. La albúmina baja (< 3,5 g/dL) y la hemoglobina baja (< 10 g/dL) fueron identificadas en el 52% y el 36% de los pacientes, respectivamente.

Los sitios de evidencia de enfermedad más comunes en las imágenes fueron: enfermedad maligna visceral abdominal (53%), linfadenopatía (36%), ascitis (35%) y enfermedad peritoneal/carcinomatosis (34%). Las imágenes radiológicas para evaluar la extensión de la enfermedad fueron incompletas o no estuvieron disponibles en 15 pacientes.

El 49% de los pacientes fue tratado con manejo médico, 17% con procedimientos (endoscopía o radiología intervencionista) y el 32% con intervención quirúrgica. La mayoría de los pacientes (68%) fue capaz de tolerar la dieta al momento del egreso.

Se estratificaron a los pacientes por el tratamiento, de acuerdo con la etiología, para clarificar el impacto de la obstrucción no maligna sobre la estrategia de manejo. Los pacientes tratados sólo con manejo médico fueron clasificados como teniendo adherencias o causas benignas de obstrucción en el 21% (n = 50), obstrucción asociada al tumor en el 64% (n = 156) y etiología no clara en el 15% (n = 36).

Los pacientes manejados con cirugía fueron clasificados como obstrucción por adherencias/benigna en el 23% (n = 37), asociada a tumor en el 69% (n = 109) y no clara en el 8% (n = 12). Los pacientes tratados con procedimientos fueron clasificados con obstrucción por adherencias/benigna en el 9% (n = 8), asociada a tumor en el 80% (n = 68) y no clara en el 11% (n = 9).

La mediana para la SG fue de 125 días (RIC: 42 a 399 días). No hubo una diferencia significativa en la SG basado en el sitio anatómico de la obstrucción, aunque hubo una tendencia hacia una disminución en la sobrevida en los pacientes con obstrucción del tracto de salida gástrico.

Los pacientes seleccionados para la cirugía, no obstante, tuvieron la mejor SG; aquellos seleccionados para el manejo médico solamente, tuvieron la segunda mejor SG y los pacientes que no fueron candidatos para la cirugía, que no mejoraron con el tratamiento médico y que fueron tratados con procedimientos endoscópicos o intervencionistas, tuvieron la peor SG.

La mediana de las tasas de SG para los pacientes manejados con tratamiento mediante procedimientos, médico y quirúrgico fueron de 69, 135 y 314 días, respectivamente (p < 0,001). El 42% de los pacientes falleció dentro de los 90 días de la consulta quirúrgica.

En cuanto a los resultados del modelo multivariable de regresión logística relacionados con el resultado funcional (esto es, la capacidad de tolerar la dieta al momento del egreso), la evidencia en las imágenes de un tumor primario intacto o de recidiva local (odds ratio [OR] 0,45; 95% intervalo de confianza [IC]: 0,29 a 0,72; p < 0,01), la enfermedad peritoneal/carcinomatosis (OR 0,38; 95% IC: 0,24 a 0,59; p < 0,01) y el nivel de albúmina < 3,5 g/dL (OR 0,57; 95% IC: 0,37 a 0,87; p = 0,03) se asociaron con la probabilidad más baja de poder comer. L

a evidencia en las imágenes de linfadenopatía, que se asoció con una mayor probabilidad de ser capaz de comer al momento del egreso, pudo haber reflejado tipos menos agresivos de tumor que aquellos que resultaron en carcinomatosis o recidiva local. La intervención quirúrgica, comparada con el manejo médico, no se asoció con una mayor capacidad de comer (OR 1,40; 95% IC: 0,56 a 2,27; p = 0,13)

En cuanto a los resultados del modelo multivariable de riesgos proporcionales de Cox para la sobrevida a 90 días en la cohorte, la edad mayor de 65 años (tasa de riesgo [TR] 0,72; 95% IC: 0,54 a 0,95; p = 0,02) se asoció con un riesgo más bajo de muerte dentro de los 90 días de la consulta quirúrgica por obstrucción intestinal.

En contraste, la evidencia en las imágenes de un tumor primario intacto/recidiva local (TR 1,73; 95% IC: 1,31 a 2,27; p < 0,01), la enfermedad maligna visceral abdominal (TR 1,75; 95% IC: 1,34 a 2,28; p < 0,01); la carcinomatosis (TR 1,98; 95% IC: 1,44 a 2,71; p < 0,01) y las metástasis pulmonares (TR 1,92; 95% IC: 1,32 a 2,78; p < 0,01), se asociaron con un riesgo aumentado de muerte dentro de los 90 días (TR 1,95; 95% IC: 1,31 a 2,90): el tratamiento quirúrgico no (TR 0,87; 95% IC: 0,66 a 1,13).

 ⇒  Discusión

La cirugía no es necesariamente el mejor tratamiento para los pacientes con una enfermedad maligna avanzada

En este estudio retrospectivo de 490 pacientes con obstrucción gastrointestinal y cáncer avanzado, se determinó la frecuencia de la obstrucción gastrointestinal relacionada con el tumor y se identificaron las variables asociadas con la sobrevida y el resultado funcional.

Aunque la obstrucción fue atribuida al tumor en la mayoría de los pacientes (68%) en la cohorte, las causas no malignas de obstrucción mecánica, tales como adherencias/estenosis o hernias, fueron identificadas en el 20% de los pacientes y la etiología no clara en el 12%.

Las tasas de sobrevida a 90 días fueron bajas en los pacientes con cáncer y obstrucción intestinal, pero la capacidad de tolerar una dieta oral al momento del egreso se alcanzó en la mayoría de los pacientes en esa cohorte. Se identificaron también distintas variables asociadas con la sobrevida a 90 días y la posibilidad de comer, lo que puede ayudar a los clínicos en la selección de los tratamientos apropiados para sus pacientes.

El tratamiento de la obstrucción gastrointestinal en pacientes con enfermedad maligna avanzada o incurable requiere un abordaje personalizado que considere los hallazgos tradicionales, tales como el grado de obstrucción e indicaciones de isquemia, así como los hallazgos relacionados con la severidad de la malignidad.

Aunque la obstrucción intestinal es considerada frecuentemente como una emergencia quirúrgica para los pacientes sin cáncer, la cirugía no es necesariamente el mejor tratamiento para los pacientes con una enfermedad maligna avanzada.

Un paciente con cáncer y con obstrucción intestinal requiere evaluación para determinar la etiología de la obstrucción, y deberían considerarse las opciones de tratamiento basadas en la naturaleza de la terapia en curso para el cáncer y su pronóstico, así como el aporte del paciente, la familia y los cuidadores.

Hay varios hallazgos en este estudio que los autores desean enfatizar.

• Primero, el estudio identifica una alta incidencia de obstrucción intestinal no mecánica, subrayando la necesidad de considerar temprano esa etiología en la evaluación de esos pacientes. Además, la dificultad en categorizar la etiología  de la obstrucción destaca la necesidad de imágenes de TC de alta calidad.
   
• Segundo, el estudio demuestra también que es prudente un abordaje selectivo a la intervención quirúrgica. La cirugía fue llevada a cabo en el 32% de los pacientes de la cohorte y no se asoció independientemente con la capacidad de comer al momento del egreso.
   
• Finalmente, se identificaron varios factores pronósticos adversos, incluyendo carcinomatosis, hipoalbuminemia y sitios múltiples de enfermedad en las imágenes, los que deberían ser considerados antes de seleccionar un tratamiento apropiado para la obstrucción intestinal en pacientes con enfermedad maligna avanzada.

Hubo varias limitaciones para este análisis. Primero, debería considerarse el desvío de selección cuando se interpreta la asociación independiente entre la sobrevida y el tratamiento quirúrgico o médico, comparado con la sobrevida y el tratamiento intervencionista radiológico o endoscópico. Es probable que los pacientes en la cohorte que recibieron un tubo de ventilación gastrostómico para paliar su obstrucción intestinal estuvieran avanzados en su curso clínico, y que la intervención fue recomendada para confort y permitir la remoción de la sonda nasogástrica antes del egreso del hospital.

La falta de una asociación independiente entre la cirugía y la SG, proporciona cierto equilibrio para estudios futuros comparando el manejo médico y quirúrgico. Sin embargo, la SG mejorada asociada con la cirugía es remarcable por el hecho de que muchos de los pacientes sometidos a cirugía probablemente no respondieran al tratamiento médico. La asociación entre cirugía y SG mejorada lleva a varias conclusiones divergentes: la cirugía debería intentarse en más pacientes; la cirugía fue una decisión informada y excluyó apropiadamente a los pacientes con un riesgo alto de muerte; y los pacientes sometidos a procedimientos tienen el doble problema del fracaso del tratamiento médico y de no ser candidatos para la cirugía; por lo tanto, los tubos ventilatorios por gastrostomía son el último resorte de tratamiento antes de la muerte.

El abordaje selectivo en este estudio parece apropiado, porque los cirujanos probablemente excluyeron de la cirugía a los pacientes con enfermedad peritoneal y sitios múltiples de metástasis. Sólo cuando se ajustó por esas variables con el análisis multivariado, negando el efecto de alguna de las selecciones de pacientes hechas por el cirujano, se pudo remover la ventaja en la sobrevida del restablecimiento de la continuidad gastrointestinal con cirugía.

Ensayos randomizados están evaluando actualmente esta difícil situación clínica, pero claramente debería limitarse a escenarios en donde el cirujano tiene un equilibrio  completo sobre si está indicado el tratamiento médico o quirúrgico [14]. Otra limitación mayor es que la mejor medición de resultado para los pacientes  con obstrucción intestinal maligna no ha sido aún identificada.

Aunque ha habido cierto trabajo novedoso en la determinación de los síntomas de importancia para esos pacientes, no se tiene una medición validada o comúnmente aceptada de los resultados [15]. Una analogía equivalente en cáncer podría ser un escenario tratando de identificar las variables asociadas con la eficacia en la cirugía del cáncer sin el resultado de la sobrevida global.

También hay distintas variables que deberían ser consideradas para su inclusión en estudios futuros. El estado funcional del paciente es un componente crítico de la toma de decisión quirúrgica y los autores de este trabajo no pudieron identificar de manera confiable el estatus funcional en una revisión retrospectiva. Otros estudios han observado el Eastern Cooperative Group Performance Status y las escalas de fatiga, en asociación con los resultados [3,5,16].

Los estudios futuros deberían también intentar abordar la dificultad para identificar la causa exacta de la obstrucción en pacientes manejados sin cirugía, lo que podría hacerse a través de una revisión enfocada en las imágenes, para identificar el subsecuente desarrollo de carcinomatosis o de enfermedad intraabdominal.

Además, hay otras variables que abordan el uso de la quimioterapia, más allá de la simple recepción de la terapia dentro de las 6 semanas, lo que no se hizo en este estudio. La quimioterapia sistémica más allá de la primera línea de tratamiento o, peor, la falta de opciones de tratamiento sistémico adicional, son a menudo extremadamente importantes en la selección de pacientes para tratamiento no quirúrgico. También son necesarios futuros estudios enfocados específicamente en los pacientes sometidos a cirugía, para identificar el abordaje quirúrgico óptimo basado en la etiología de la obstrucción.

Esos estudios son necesarios para establecer guías de tratamiento basadas en la evidencia para este complejo grupo de pacientes y los autores de este trabajo ya han iniciado estudios para validar un instrumento de medición de los resultados en los pacientes con obstrucción intestinal y cáncer avanzado [8,17,18]. Dado que el resultado óptimo se basa en las preferencias del paciente y los objetivos de la atención médica, los estudios futuros deberían incluir un análisis cualitativo y la inclusión de resultados reportados por los pacientes. Entretanto, organizaciones como la American Society of Clinical Oncology, recomiendan la integración temprana de los cuidados paliativos para los pacientes con una carga sintomática alta y avanzada malignidad [19].

 ⇒ Conclusiones

Este estudio, el de mayor tamaño en la literatura de pacientes de una única institución que fueron tratados por obstrucción gastrointestinal y enfermedad maligna avanzada, brinda importantes hallazgos descriptivos relacionados con los sitios de obstrucción, etiologías y resultados funcionales y de sobrevida. Se identificaron varios factores que señalan a los pacientes con riesgo de pobre mejoría de los síntomas y de la sobrevida, y no se halló una asociación independiente entre cirugía y sobrevida o la capacidad para comer al egreso. Se necesitan futuros estudios para identificar la medición óptima de los resultados en el tratamiento de esos pacientes.

Comentario y resumen objetivo: Dr. Rodolfo D. Altrudi