Efectos cardiovasculares de la cocaína

Introducción

El empleo de hojas de coca mascadas, ya sea como estimulante o como instrumento de comunicación con los dioses, se registra desde el año 2500 AC. La aceptación de la cocaína en la cultura europea fue mucho más tardía y se reactivó hacia fines del siglo XIX cuando médicos prestigiosos como Sigmund Freud la recomendaron contra la depresión y la indigestión (3). En 1884 se aplicó por primera vez polvo de cocaína disuelto en la córnea de una rana y podría decirse que esto fue el nacimiento de la anestesia local (1).

El empleo de la cocaína continuó a pesar de que en los EEUU se prohibió ya desde 1914, llegando a 2 millones de personas en 2007 (5). Pronto se reconocieron sus numerosos efectos perjudiciales sobre el sistema cardiovascular En este artículo se describen los conocimientos actuales sobre la compleja relación entre la cocaína y el sistema cardiovascular y se tratan de formular recomendaciones específicas sobre las mejores maneras de enfrentar los efectos tóxicos cardíacos de la cocaína.

FARMACOCINÉTICA Y FARMACODINAMIA

La cocaína es un alcaloide natural extraído de las hojas de la Erythroxylum coca, aislado por primera vez en 1860 (6). Es metabolizada por las esterasas hepáticas y plasmáticas a metabolitos activos e inactivos (7) que son finalmente excretados en la orina (8). El inicio y la duración de los efectos de la cocaína dependen de la vía de empleo.

En general, las vías intravenosa e inhalatoria (es decir fumada) tienen inicio de acción muy rápido (segundos) y duración breve (30 min) en relación con la absorción a través de las mucosas (oral, nasal, rectal, vaginal) (9).

La excreción de la cocaína y sus metabolitos es igual por cualquier vía de ingestión; la semivida es de 60- 120 min y la de sus metabolitos es de aproximadamente 4 - 7 hs (7). Estas semividas se pueden prolongar considerablemente con dosis repetidas. (10).

La cocaína potencia los efectos simpáticos agudos sobre el sistema cardiovascular(46), con los consiguientes aumentos de los efectos inotrópicos y cronotrópicos y el aumento de la vasoconstricción periférica. Esta respuesta vasoconstrictora también es afectada por el aumento de los valores de endotelina-1 (16), la afectación de la vasorrelajación inducida por la acetilcolina (17), el trastorno del manejo del calcio intracelular (19) y el bloqueo de la óxido nítrico (ON) sintetasa (18).

Además, se halló que la vasoconstricción de lechos arteriales específicos era inducida por el efecto bloqueador de los canales de sodio por la cocaína (44). En un estudio clínico, la administración intranasal de 2 mg/kg de cocaína produjo aumento agudo del 10% - 25% de la presión arterial (23).

Existe profusa evidencia de la posible inducción de hipertensión crónica en adictos a la cocaína; esta induce daño endotelial y aumenta la fibrosis vascular (49). Además se demostró hipertrofia cardíaca y fibrosis mesangial renal en autopsias de adictos a la cocaína (50).

Sin embargo, se halló solo un 20% de prevalencia de hipertensión crónica en un estudio efectuado con 301 adictos a la cocaína (51). En el estudio CARDIA (Coronary Artery Risk Development in Young Adults), que investigaron  los efectos cardiovasculares alejados de la drogadicción en 3848 participantes, no se encontraron diferencias en las tasas de hipertensión crónica en los 1471 adictos a la cocaína durante 7 años en relación con el resto de la cohorte (52). No hay datos que expliquen esta controversia.

DISECCIÓN AÓRTICA

En el International Registry for Aortic Dissection (IRAD), que obtuvo datos de 17 centros internacionales, la prevalencia de adictos a la cocaína entre los casos de sección aórtica (DA) aguda fue de solo el 0,5% (53), pero dos estudios unicéntricos (54,55) informaron el 37% y el 9,8% de prevalencia de adicción a la cocaína en casos de DA aguda, la mayoría en pacientes jóvenes (media de edad 41 ± 8,8 años y 47  6,8 años, respectivamente). La cocaína indujo apoptosis celular y necrosis en el músculo liso vascular con la consiguiente debilitación de la pared vascular (20).

Un estudio ecocardiográfico efectuado en adictos a la cocaína mostró reducción de la elasticidad aórtica, aumento de las dimensiones de la aorta torácica y rigidez en relación con personas normales de control (57). También es necesario considerar la vía de consumo de la cocaína. Hue et al. (54) publicaron que 13 de 14 pacientes con DA aguda relacionada con DA fumaban crack.

El inicio rápido de acción de la cocaína fumada desencadena una respuesta hemodinámica aguda y su corta duración de acción induce el empleo frecuente a intervalos cortos (58), exponiendo al paciente a repetidos episodios de estrés hemodinámico.

ISQUEMIA E INFARTO DEL MIOCARDIO Y ENFOQUE DEL DOLOR PRECORDIAL

El riesgo de infarto del miocardio (IM) aumenta hasta 24 veces en la primera hora posterior al abuso de consumo de cocaína

La isquemia del miocardio inducida por la cocaína se produce por aumento de la demanda de oxígeno miocárdico como resultado del aumento del efecto inotrópico y cronotrópico (15), que se acompaña inapropiadamente por vasoconstricción coronaria y un estado protrombótico.

La aterosclerosis acelerada en adictos a la cocaína se demostró en un estudio de autopsias que comparó entre los no adictos y los adictos a la cocaína que murieron con trombosis coronaria aguda (27). Se halló aumento de la cantidad de mastocitos por segmento coronario en los adictos, sugestiva de un estado inflamatorio local aumentado.

Sin embargo, no se ajustó entre los grupos para un importante factor de confusión como el tabaquismo (27). Otro estudio a gran escala de autopsias demostró enfermedad coronaria a nivel epicárdico en el 28% y enfermedad de los pequeños vasos en el 42% de las muertes súbitas relacionadas con la cocaína. Un mecanismo inusual para la trombosis coronaria, la erosión de placa, también se halló en los adictos a la cocaína (28).

Considerando el efecto perjudicial que la cocaína puede tener sobre el equilibrio del aporte y la demanda de oxígeno, no es sorprendente que la precordialgia sea el motivo de consulta en los adictos en los servicios de urgencia (59) y que el riesgo de infarto del miocardio (IM) aumentara hasta 24 veces en la primera hora posterior al abuso de consumo de cocaína (60).

El diagnóstico de IM relacionado con la cocaína puede ser difícil. La mayoría de estos pacientes tienen un electrocardiograma (ECG) patológico (61,62) y aumento de la creatinina cinasa (62,63) (aunque la troponina cardíaca identifica con mayor exactitud los casos de IM) (64). Además, no todo dolor relacionado con la cocaína es cardíaco; puede ser, por ejemplo, de origen pleurítico o musculoesquelético. (66,67).

Weber et al. (61) efectuaron un estudio prospectivo con 344 adictos a la cocaína evaluados por dolor precordial. Los pacientes de alto riesgo (supradesnivel ST >1 mm, aumento de la troponina cardíaca, precordialga recurrente e inestabilidad hemodinámica) fueron hospitalizados. A los 302 pacientes restantes se los controló en el servicio de urgencias con ECG y troponina cardíaca durante 12 hs antes de darles el alta.

Durante un seguimiento de 30 días, no hubo mortalidad en este grupo y sólo el 1,6% sufrieron IM (61). Debido a que las complicaciones tienden a aparecer poco después de la consulta, aunque el paciente sufra un IM (68), estos y otros datos (69) avalaron la seguridad del enfoque de 12 hs de observación en la precordialgia relacionada con la cocaína, enfoque también sugerido por las recomendaciones de 2012 del American College of Cardiology/American Heart Association (ACC/AHA). (70). Es importante señalar que el supradesnivel ST es prevalente entre los adictos a la cocaína y por ello la definición de “pacientes de alto riesgo” es menos confiable.

La base para tratar con nitratos (73), fentolamina (bloqueador del receptor a) (23) o verapamilo (bloqueador de los canales de calcio) (74) la precordialgia relacionada con la cocaína proviene de estudios que muestran retroceso de la vasoconstricción coronaria con cualquiera de estos fármacos en el ambiente controlado del laboratorio de cateterismo cardíaco.

Se debe tener en cuenta que, a pesar de que se demostró vasoconstricción coronaria, ninguno de los participantes en estos estudios clínicos sufrió precordialgia y que cada uno de estos fármacos indujo taquicardia significativa (23, 73, 74), que podría agravar la demanda de oxígeno miocárdico en pacientes expuestos a la cocaína.

TRATAMIENTO CON ß-BLOQUEANTES.

Considerando los efectos hemodinámicos favorables de los ß-bloqueantes, el enfoque general del tratamiento con ß -bloqueantes tras la exposición a la cocaína fue inicialmente positivo (75,76).

Un caso clínico en 1985 (77) sugirió que el bloqueo selectivo de los b-receptores podría producir hipertensión paradójica debida a la estimulación del receptor sin oposición. Otro efecto perjudicial de los ß- bloqueantes sugerido es la vasoconstricción coronaria, confirmada por estudios en animales (80), si bien en estos no se halló que la cocaína sola, sin propanolol, indujera vasoconstricción coronaria.

En varios estudios clínicos no se demostró que el propanol tuviera efecto sobre la vasoconstricción coronaria inducida por la cocaína, si bien no se hallaron efectos sobre la PA ni taquicardia (81, 82). Se sugirió que el informe del caso de un paciente tratado con metoprolol tras consumir 1000 mg de cocaína y que sufrió colapso cardiovascular y muerte (83) sería un ejemplo de la posible relación perjudicial entre la cocaína y los ß -bloqueantes, aunque el paciente no experimentó aumento de la PA tras el tratamiento con metoprolol y además había consumido una dosis alta de cocaína, que podría haber sido responsable del colapso.

Como resultado de esta idea, una declaración científica de la ACC/AHA sobre el tratamiento de la precordialgia y el IM asociados con la cocaína en 2008 recomendó no emplear tratamiento con ß bloqueantes en estos pacientes (84).

Sin embargo, ya sea debido a la falta de observancia de estas recomendaciones o a que no todos los pacientes revelan su adicción a la cocaína cuando están recibiendo tratamiento de urgencia, se publicaron informes sobre numerosos pacientes tratados con ß -bloqueantes tras la exposición a la cocaína que generalmente mostraron efectos cardiovasculares neutros o favorables (85–87). Además, estudios prospectivos sobre la seguridad de los ß -bloqueantes en pacientes expuestos a la cocaína mostraron también resultados favorables (88,89).

Los ß -bloqueantes son un tratamiento esencial para mitigar los estados hiperadrenérgicos, disminuyen la demanda de oxígeno y se consideran un tratamiento que puede salvar vidas en la cardiopatía isquémica, la insuficiencia cardíaca (IC) y las miocardiopatías.

La respuesta hipertensiva como consecuencia de la a-estimulación sin oposición tras el tratamiento con ß -bloqueantes en pacientes expuestos a la cocaína se ve raras veces o incluso puede ser la opuesta. Asimismo, se puede encontrar evidencia indirecta de la seguridad de los ß - bloqueantes no selectivos en la vasoconstricción coronaria inducida por la cocaína en un estudio retrospectivo en el que el aumento de la troponina fue similar en pacientes tratados o no tratados con ß -bloqueantes (86).