En pacientes clínicamente estables | 03 NOV 19

Progresión silente de la insuficiencia cardíaca

La insuficiencia cardíaca es una enfermedad progresiva, aun con tratamiento médico óptimo. La progresión es, a menudo, asintomática, y se manifiesta con un evento cardíaco adverso grave

Introducción y objetivos

La insuficiencia cardíaca con baja fracción de eyección (ICBFE) es una enfermedad progresiva en la que la estructura cardíaca y su función se deterioran en forma progresiva, a menudo sin signos y ni síntomas clínicamente notorios. Los pacientes con insuficiencia cardíaca (IC) son considerados estables si reciben tratamiento adecuado y no presentan signos o síntomas sugestivos de función cardíaca en deterioro. Sin embargo, la falta de signos y síntomas observables no siempre indica que el paciente con IC tiene buen pronóstico a largo plazo.

Los estudios recientes han mostrado que la mayoría de los pacientes con ICBFE clínicamente estable tienen elevaciones crónicas de la troponina plasmática, un marcador de lesión miocárdica y de pérdida de fibras miocárdicas, asociado con activación neurohormonal, inflamación, estrés oxidativo y distensión de la pared celular.

Se considera actualmente que la IC es una enfermedad progresiva, con deterioro cardíaco estructural y funcional, aun en ausencia de signos y síntomas clínicos durante el transcurso de meses o años. Los pacientes en esta situación reciben tratamiento subóptimo y tienen riesgo elevado de eventos cardiovasculares adversos, como muerte súbita. Más aún, en los pacientes con ICBFE, el deterioro gradual de la función y la estructura lleva a una disminución progresiva de la fracción de eyección del ventrículo izquierdo y una progresiva dilatación de éste, ambos factores de mal pronóstico.

El reconocimiento de los procesos que determinan la ICBFE es esencial para el desarrollo de nuevos tratamientos. Muchos de estos procesos ocurren debido al envejecimiento, pero el desafío de los investigadores es identificar aquellos que pueden ser revertidos mediante intervenciones terapéuticas.

El autor de esta revisión examinó la naturaleza de los procesos biológicos adversos, evaluó el impacto de los tratamientos existentes y analizó las nuevas estrategias terapéuticas para el tratamiento y la prevención del deterioro estructural y funcional en la ICBFE.


Mecanismos intrínsecos que llevan a la disfunción ventricular

Apoptosis de la fibra miocárdica

Los primeros estudios sobre la fisiopatología de la ICBFE identificaron la apoptosis de las fibras miocárdicas como uno de los factores importantes en la progresión de la disfunción ventricular izquierda. La pérdida de fibras miocárdicas es reconocida hoy como una de las características que definen la ICBFE. Las fibras miocárdicas adultas tienen una capacidad limitada de regeneración y la pérdida gradual de fibras contribuye a la progresión de la enfermedad.

La apoptosis se asocia con aumento de las citoquinas proinflamatorias citotóxicas y de las especies reactivas del oxígeno (ROS por sus siglas en inglés). La apoptosis y la autofagia de las fibras miocárdicas pueden también ocurrir como resultado de distensión de la pared celular. Los datos recientes indican que el factor de necrosis tumoral (TNF) puede iniciar la necroptosis, una forma controlada de necrosis que origina la muerte de la fibra cardíaca.

 Anormalidades mitocondriales

El concepto actual es que el corazón insuficiente está privado de energía, una situación que se ha comparado con “un motor sin combustible”

Además de la pérdida de fibras miocárdicas por apoptosis y por necrosis, la función de las fibras residuales en el corazón con IC se ve afectada por el déficit de energía disponible, asociado con anormalidades mitocondriales, que incluyen hiperplasia, disminución del tamaño de las organelas, menor velocidad de síntesis del ATP, aumento en la formación de ROS, reducción del potencial de membrana y apertura de los poros transicionales de permeabilidad.

El concepto actual es que el corazón insuficiente está privado de energía, una situación que se ha comparado con “un motor sin combustible”. La privación energética es el resultado final de una cascada de alteraciones interrelacionadas que ocurren en la fibra miocárdica. El aumento de ROS, en especial, puede ejercer efectos adversos masivos en el corazón con IC.

♦ Alteraciones del ciclo intracelular del calcio

La transducción de señales asociadas con el calcio juega un papel importante en la modulación de las funciones sistólica y diastólica, y en la regulación del acoplamiento excitación-contracción. Se sabe que las fibras miocárdicas en insuficiencia presentan anormalidades intracelulares del metabolismo del calcio, tales como reducción de la actividad del retículo sarcoplásmico, de la expresión de la ATPasa cálcica (SERCA2a), de la fosforilación del fosfolambán y aumento de la fosforilación del canal de rianodina. El resultado de estas alteraciones es la manifestación de irregularidades intracelulares del calcio que llevan a sobrecarga del ion, arritmias, disfunción de la fibra miocárdica y, eventualmente, a su muerte.

♦ Distensión de la pared ventricular

La evolución de la ICBFE lleva a un agrandamiento progresivo del ventrículo izquierdo y a un cambio en su forma, que pasa de elíptica a esférica. Estos cambios estructurales aumentan los síntomas de IC y conllevan un mal pronóstico a largo plazo. Un contribuyente principal de la disfunción sistólica progresiva del ventrículo izquierdo es la elevación de la tensión parietal del ventrículo, consecuencia del agrandamiento progresivo del ventrículo y del adelgazamiento de su pared. Durante la progresión de la ICBFE, estas alteraciones dan por resultado un aumento del consumo de oxígeno miocárdico y un aumento del requerimiento energético, que no pueden ser satisfechos.

♦ Fibrosis e hipertrofia de la fibra miocárdica

La remodelación global del ventrículo en la IC se acompaña de cambios estructurales a nivel celular, caracterizados por hipertrofia de las fibras miocárdicas, fibrosis intersticial reactiva, reducción de la densidad capilar y mayor distancia para la difusión del oxígeno. Estas anormalidades favorecen la rigidez ventricular y la hipoxia ventricular, las que contribuyen a la disfunción progresiva.

La activación de los fibroblastos cardíacos, causada por el estrés miocárdico, juega un papel principal en la enfermedad ventricular y lleva a fibrosis, hipertrofia y disfunción cardíaca. La evaluación de la fibrosis miocárdica mediante resonancia magnética se correlaciona con el pronóstico de la IC. La hipótesis prevalente es que los tratamientos dirigidos a reducir la fibrosis intersticial y a atenuar la hipertrofia de las fibras miocárdicas podrían mejorar la oxigenación tisular y la densidad capilar, así como reducir la rigidez del ventrículo izquierdo.

 

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