Hipotiroidismo congénito

► Introducción

El hipotiroidismo congénito (HC) es una de las causas prevenibles más comunes de  retraso mental. La hormona tiroidea tiene un papel esencial en el desarrollo del cerebro durante los primeros 2-3 años de vida. La mayoría de los recién nacidos no exhiben signos y síntomas clínicos evidentes hasta la edad de 3 meses debido a alguna función tiroidea residual o al pasaje transplacentario de hormona tiroidea materna.

Las características clínicas [Tabla 1] se hacen evidentes si no se hace diagnóstico o si se retrasa el tratamiento o el mismo es subóptimo. La detección neonatal del HC se realiza en los países desarrollados desde las últimas tres décadas, y varios estudios muestran que se alcanza una función cognitiva normal con la detección temprana y el tratamiento. Los niños con HC son seguidos por diferentes especialidades incluyendo pediatras generales, neonatólogos, pediatras especializados en desarrollo y endocrinólogos y en atención primaria; por lo tanto es esencial aumentar la conciencia sobre los protocolos de vigilancia entre los médicos.

► Epidemiología

La incidencia de HC ha aumentado significativamente después del inicio de los programas de detección en recién nacidos (DRN). Antes de la DRN, la incidencia de HC era de aproximadamente 1:7000- 1:10.000 nacidos vivos, usualmente diagnosticados en base a la aparición de manifestaciones clínicas. La incidencia de HC después de la introducción de la DRN ha sido de 1:3000- 1:4000 nacidos vivos. Este aumento en la incidencia probablemente se explica por la detección temprana de los casos, incluyendo el diagnóstico de casos leves y transitorios.

Hay una duplicación de la incidencia reportada en los Estados Unidos en 2007, aumentando de 1:3985 (1987) a 1:2273 (2002) y 1:1415 (2005). El aumento de la incidencia no puede atribuirse únicamente a una sola razón, pero se explica por el cambio demográfico, como el aumento en los nacimientos hispanos y asiáticos, el aumento de los nacimientos prematuros y gemelares, lactantes nacidos de madres con edad avanzada, y valores de corte más bajos en las pruebas de detección. Un aumento similar de la incidencia se informó en Nueva Zelanda en 2010 asociado con el aumento en dos veces de los nacimientos de niños asiáticos.

El HC se clasifica en dos tipos principales: transitorio y permanente. El HC permanente requiere monitorización y tratamiento de por vida, mientras que el HC transitorio muestra una producción normal de hormona tiroidea después de los primeros pocos meses de vida. El HC transitorio puede ser secundario a medicamentos antitiroideos maternos, deficiencia endémica de yodo, o exceso de yodo.

El HC permanente se debe principalmente a un hipotiroidismo primario que se presenta con una hormona estimulante tiroidea (TSH)elevada. El hipotiroidismo secundario o central es muy raro (incidencia de 1: 25.000) y puede presentarse con deficiencia de TSH aislada o como parte de un panhipopituitarismo. Los casos primarios de HC son un 80% debido a disgenesia tiroidea y un 20% debido a dishormonogénesis tiroidea.  La disgenesia tiroidea aislada es generalmente esporádica, pero la dishormonogénesis tiroidea se asocia con mutaciones en los genes de proteínas de síntesis hormonal.

► Detección en el recién nacido

La prueba de detección más sensible para el hipotiroidismo primario es la medición inicial de TSH. La muestra puede ser recolectada de sangre del cordón umbilical o después de las 24 hs de vida, pero el mejor período de ventana es 48-72 hs.

El primer programa piloto de DRN para el HC se inició en Quebec, Canadá, en 1972. El estado de Nueva York lo consideró obligatorio en 1978, y actualmente, es una práctica rutinaria en los países desarrollados. La DRN trajo un avance revolucionario en la medicina preventiva y mostró un  resultado prometedor en la prevención de la disfunción cognitiva secundaria a HC; sin embargo, desafortunadamente, el 71% de los bebés actualmente nacidos en todo el mundo se encuentran en áreas donde no existe un programa de DRN establecido.

Arabia Saudita es uno de los países donde la incidencia de HC es relativamente mayor a 1:2500. El Ministerio deSalud estableció un programa nacional de detección en 1989. La mayoría de los niños en el Reino Unido nacen en el hospital, pero en general las madres y los hijos son dados de alta dentro de las 24 hs del parto. El Comité consultivo para la detección del HC acordó medir laTSH en sangre de cordón umbilical como una prueba de detección primaria.

La concentración de TSH> 60 mU/L es considerada altamente sospechosa de HC y se recomienda para el examen infantil y las pruebas de repetición. La TSH de sangre de cordón de 30-60 mU/L inicia la evaluación de la T4 en la misma muestra; si el nivel de T4 es < 80 nmol/L, el bebé es localizado para examen y prueba. No se halló ninguna recomendación específica para la TSH de cordón de 30-60 mU/L con una T4 > 80 nmol/L; se sugiere repetir las pruebas y realizar seguimiento con el pediatra. La TSH de sangre de cordón umbilical < 30 mU/L es considerada como normal.

Tres estrategias principales para la DRN [Tabla 2] están en práctica en todo el mundo. La mayoría de los lactantes con HC podrían ser detectados y posteriormente diagnosticados con cualquiera de estasestrategias. La medición de T4 con TSH de seguimiento detectaría el HC central/secundario y también el aumento tardío de la TSH en casos de HC primario. La medición inicial de la TSH  no detectaría el HC central/secundario sino que detectaría el HC primario y también los casos de HC primario subclínicos, leves y transitorios. Las estrategias de DRN cambiaron en las últimas tres décadas.

En 1990, la mayoría de los programas estadounidenses utilizaron la medición inicial de T4 con seguimiento de la TSH, y actualmente (2010), la mayoría está usando la medición inicial de TSH y algunos están midiendo T4 y TSH simultáneamente. Los cambios en el programa de cribado resultaron en una mayor incidencia de HC. La prueba de detección más sensible para el hipotiroidismo primario es la medición inicial de TSH. La muestra puede ser recolectada de sangre del cordón umbilical o después de las 24 hs de vida, pero el mejor período de ventana es 48-72 hs. La muestra de sangre suele recolectarse por punción del talón, se coloca una gota sobre papel de filtro, se seca, y se envía para el análisis de TSH.

El segundo screening es recomendado para ciertos grupos de niños; los bebés enfermos pueden tener supresión de TSH debido al efecto de fármacos tales como esteroides, dopamina, y yodo o debido a inmadurez del eje hipotálamo-hipofisario. La mezcla de sangre fetal en embarazos múltiples puede enmascarar el nivel de TSH.

Las guías de la Sociedad Europea de Endocrinología Pediátrica (SEEP) del 2014 recomiendan repetir la detección en neonatos prematuros con edad gestacional <37 semanas, en neonatos con bajo peso al nacer y muy bajo peso al nacer, neonatos enfermos internados en la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales, nacimientos múltiples y en los bebés en los que la muestra se recoge en las primeras 24 hs. La segunda muestra de detección se debe recoger a las 2 semanas de edad o después de 2 semanas de la primera muestra. Deben considerarse todos los resultados de las muestras para interpretar el resultado del screening.

Existe una gran variabilidad en la definición de los valores de corte entre los programas de DRN. Esto depende en gran medida de los tiempos de recolección de muestras para definir los puntos de corte. Las muestras recogidas en las primeras 24 hs pueden tener valores de corte de TSH de> 60 mU/L, mientras que las muestras tomadas a las 72 hs tienen un valor de corte de> 15 mU/L. La mayoría de los programas utilizan el valor de corte de 20 mU/L de sangre entera en forma de gota de sangre seca (GSS). Las guías de la SEEP de 2014 han dado el siguiente consejo:

► Estudio diagnóstico radiológico

Las modalidades de imagen como la ecografía y la gammagrafía pueden ayudar a definir la etiología del HC y predecir si se trata de un tipo transitorio o permanente. El HC transitorio requiere una reevaluación con cesación del tratamiento con tiroxina a la edad de 3 años.Los lactantes con TSH elevada en la DRN deben tener tanto ecografía como gammagrafía; el tratamiento no debe demorarse para realizar el estudio de imagen. La gammagrafía después del inicio del tratamiento puede dar resultados falsos negativos debido a la supresión del nivel de TSH y a la mala captación del trazador.

Pueden alcanzarse resultados óptimos con la gammagrafía cuando se realiza dentro de los 7-10 días de tratamiento. La ecografía y la gammagrafía combinadas pueden dar un diagnóstico correcto en el 80% de los pacientes con HC con TSH elevada.

El tecnecio-99m (Tc^99m) o el yodo-123 (I¹²³) pueden ser utilizados para realizar la gammagrafía. El I¹²³ es captado específicamente por la glándula tiroides y da una mejor exploración que el Tc^99m. Los lactantes deben alimentarse antes del escaneo para vaciar las glándulas salivales; de lo contrario, la absorción del trazador en las glándulas salivales puede dar una falsa interpretación.

Los niveles de TSH medidos en el momento de la exploración ayudarían a interpretar los resultados. Las glándulas eutópicas pueden no tener captación del trazador si la TSH está suprimida debido al tratamiento con tiroxina, consumo excesivo de yodo, anticuerpos bloqueadores del receptor de TSH materno, mutaciones inactivadoras en el receptor de TSH, y cotransportador de sodio-yoduro.

La ecografía puede investigar la ausencia o presencia de la glándula tiroides; también puede sugerir tamaño, textura y estructura. Esta modalidad es, por desgracia, altamente dependiente del observador y poco sensible para la detección de una glándula tiroidea ectópica (lingual y sublingual).

Ami De Silva definió cinco categorías principales de hallazgos en la gammagrafía en lactantes con HC primario:

(1) sitio normal, captación normal

(2) sitio normal, aumento de la captación

(3) sitio normal, disminución de la captación

(4) sin captación

(5) captación ectópica.

El mayor valor predictivo(100%) se observa para la glándula ectópica en el hipotiroidismo primario. La captación de la gammagrafía puede ayudar en el diagnóstico de la etiología subyacente delHC. La mayoría de los casos primarios de HC son esporádicos y secundarios a disgenesia tiroidea, pero un pequeño porcentaje se debe a  dishormonogénesis; por lo tanto, la predicción de la causa subyacente sugiere pruebas genéticas y asesoramiento.

La radiografía de epífisis de huesos largos da una indicación de la severidad del HC. La ausencia de epífisis en la radiografía seasocia con compromiso in útero significativo debido a HC.