Psicosis de inicio súbito en Emergencias, ¿cómo actuar?
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Viñeta clínica Una estudiante de 19 años de edad de la universidad se presenta al departamento de emergencias (ED) por presentar alteraciones de su comportamiento. Se presentó con su compañera de cuarto después de quejarse de que su novio estaba envenenando su comida. Antes de este episodio, era una mujer sana sin antecedentes médicos o psiquiátricos. Ella negó cualquier historia de consumo de drogas o de alcohol, y no había recibido medicamentos en el pasado. Una historia adicional proporcionada por su compañera de cuarto reveló que ella era normal cuando comenzaron la universidad, pero se había vuelto "realmente extraña" en las últimas dos semanas. Al examen clínico, sus signos vitales fueron:
La paciente declaró repetidamente que su comida estaba envenenada y la hacía enfermar. Estaba ligeramente desaliñada, el habla era apresurada y con frenesí y parecía ser delirante con respecto al hecho de ser envenenada. El resto del examen físico y neurológico fue normal. No tenía rigidez de nuca, nistagmus, temblor, ataxia, erupciones cutáneas o petequias, su marcha era normal. Poco después de terminar el examen físico ella tuvo una convulsión tónico clónica de la que fuimos testigos. |
¿Qué piensa que está pasando con la paciente?
La presentación clínica sugiere una psicosis reciente. Sin embargo, hay algunas importantes ''banderas rojas '' de alarma que indican que la presentación no es consistente con un trastorno psiquiátrico primario. En primer lugar, el paciente presentó una rápida progresión de sus síntomas antes de lo cual ella había sido normal en su comportamiento. En segundo lugar, el episodio convulsivo no encaja con un diagnóstico psiquiátrico.
A pesar de tener una convulsión, su examen físico no era consistente con un síndrome tóxico simpaticomimético. La trombosis venosa cerebral y otros trastornos como las infecciones del sistema nervioso central pueden causar convulsiones, sin embargo no esperaría delirios u otros síntomas negativos, tales como la mala higiene o falta de aseo que presentaba esta paciente.
Este parece en realidad un caso de encefalitis anti receptor alpha - metil - D – asparato (NMDAR), un diagnóstico poco conocido en la comunidad de medicina de emergencia. La encefalitis antiNMDAR es una nueva condición autoinmune descrita sólo en la última década (1). En la encefalitis anti-NMDAR, los propios anticuerpos del paciente están dirigidos contra el receptor NMDA, que produce un síndrome característico con síntomas psiquiátricos progresando a síntomas neurológicos (2,3).
La enfermedad se describió inicialmente en mujeres jóvenes previamente sanas con teratomas ováricos, pero ahora se sabe que la enfermedad existe tanto en hombres como en mujeres en un amplio rango de edad, y puede estar presente sin ese tumor (1,3 \5). Aunque un gran número de médicos todavía no están familiarizados con este diagnóstico, la enfermedad es más común que otras formas graves de encefalitis, como la del virus del herpes simple (6).
¿Qué conclusiones principales sugieren el diagnóstico?
Aunque no hay hallazgos en el examen o en la historia clínica específicos de la enfermedad, parece haber un patrón recurrente para los afectados. Alrededor del 70% de los pacientes tienen síntomas prodrómicos, como fiebre, náuseas, vómito, diarrea, dolor de cabeza o infección respiratoria superior (7). Por lo general, los pacientes suelen progresar hacia los síntomas psiquiátricos que pueden incluir alucinaciones, psicosis, agitación, depresión y paranoia, lo que explica que tantos pacientes sean inicialmente evaluados por un psiquiatra (1,3,5).
También puede haber una interrupción de la memoria debido al efecto del trastorno en el hipocampo (8). Los pacientes tienden a pasar a desarrollar síntomas neurológicos, incluyendo confusión, dificultad para hablar y trastornos del movimiento (3,5,6). Los pacientes también pueden desarrollar disfunción autonómica, como arritmias, hipertermia, hipotermia o hipoventilación que requiera intubación traqueal (2).
La tomografía computarizada (TAC) es probable que no resulte de utilidad (9). Incluso la imagen del cerebro con resonancia magnética (IRM) es normal en el 50%, el 70% de los casos (1,10). Cuando la RMN demuestra anomalías, puede haber una atenuación T2 o hiperintensidad de la en el hipocampo, cerebelo o corteza cerebral, tronco encefálico, ganglios basales o médula espinal (7). Estos hallazgos son generalmente sutiles y transitorios cuando están presentes (3).
Los pacientes que se someten a electroencefalografía (EEG) muestran resultados anormales en la mayoría de los casos, típicamente hallazgos no específicos, como una actividad eléctrica lenta o desorganizada (3). Alrededor de la mitad de los pacientes muestran actividad epileptiforme (5). Puede haber algunos patrones que son incluso sugerentes de la encefalitis anti-NMDAR (11). Incluso en los pacientes sin convulsiones clínicamente evidentes puede mostrar un estado epiléptico (12).
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