Estrategias de diagnóstico y manejo clínico | 07 ABR 18

Abuso físico en niños

A partir de una viñeta clínica se presenta evidencia que apoya diversas estrategias y una revisión de las guías y recomendaciones
Autor/a: Carol D. Berkowitz N Engl J Med 2017;376:1659-66
INDICE:  1. Página 1 | 2. Referencias bibliográficas
Página 1

Viñeta clínica

Un bebé de sexo masculino de 4 meses de edad es llevado a la sala de urgencias por los paramédicos. Su madre había llamado al 911 debido a que el bebé parecía estar flojo cuando lo levantó de su cuna después de que regresó del trabajo; lo había dejado con su novio cuando ella estaba en el trabajo. A la llegada al servicio de urgencias, la temperatura del bebé es 37°C, la frecuencia cardíaca 114 latidos por minuto, la presión arterial 90/68 mm Hg, y la frecuencia respiratoria 28 respiraciones por minuto. El examen físico es normal, excepto por una disminución del tono muscular, y un hematoma de 1 cm en la mejilla izquierda. ¿Cómo debería evaluarse y manejarse este cuadro?


El problema clínico

Desde la publicación de "El síndrome del niño golpeado" en 1962,1 que se centró en los hallazgos físicos del abuso infantil, el concepto de niño maltratado se amplió para incluir el abuso sexual, el abuso emocional, y la negligencia.

Las estadísticas sobre maltrato infantil se recolectaron desde 1988 como consecuencia de una enmienda a la Ley de Prevención y Tratamiento del Abuso Infantil, que estableció el Sistema de Datos Nacional de Abuso y Negligencia Infantil. Aunque las cifras varían anualmente, se notifican aproximadamente 700000 casos de abuso y negligencia infantil anualmente en el Reino Unido.2 Este artículo se centra exclusivamente en el abuso físico.

Las evaluaciones de abuso infantil involucran la interacción de múltiples disciplinas, incluyendo medicina, trabajo social, aplicación de la ley, y el sistema judicial. Este enfoque interdisciplinario, que es facilitado por los Centros de Defensa Infantil o modelos similares multidisciplinarios, puede ser un reto debido a las diferentes definiciones de abuso infantil, las expectativas respecto a la información que pueda determinarse durante la evaluación médica, o las interpretaciones de los hallazgos.

La evidencia tal como se utiliza en el contexto de la "medicina basada en la evidencia" difiere en el concepto y en la metodología de la evidencia como se utiliza en el contexto legal. Se le puede pedir al médico que preste una opinión legal acerca de si los resultados médicos indican abuso; muchos informes publicados sobre hallazgos médicos indicativos de abuso se basan en los datos de observación -principalmente de series de casos- y en el juicio clínico. Los modelos mecánicos que se utilizan para simular caídas o sacudidas no pueden aplicarse para niños.3, 4

Además de una evaluación médica para guiar el tratamiento, los hallazgos que no requieren terapia pero que apoyan una causa infligida también deberían ser documentados. El mandato legal para los médicos para reportar abuso infantil requiere una sospecha razonable de abuso, lo que a veces es un criterio difícil de cumplir debido a la incertidumbre en cuanto al diagnóstico, particularmente cuando el médico tiene una relación permanente con la familia, en cuyo caso el médico puede querer tener más certeza del diagnóstico.5


Estrategias y evidencia

Evaluación

Aunque los niños abusados a menudo pueden tener lesiones en más de un área, algunos tienen lesiones aisladas o centinelas (es decir, que tienen el potencial de predecir un evento catastrófico). El reconocimiento de los hallazgos de este tipo proporciona una oportunidad para la intervención y la prevención de las consecuencias más graves, incluyendo la muerte. Además de realizar un examen físico cuidadoso, los evaluadores deben estar bien informados sobre el desarrollo del niño y deberían evaluar la credibilidad de los detalles del presunto evento.

La Tabla 1 proporciona una lista de las medidas recomendadas que deberían adoptarse para la evaluación los casos sospechosos de abuso infantil. A los efectos de una breve descripción del abuso físico, es útil para categorizar lesiones en cuatro dominios: traumatismo craneal abusivo, trauma abdominal, hallazgos cutáneos e intraorales y fracturas.

Traumatismo craneal abusivo

Se recomienda sustituir el término síndrome del bebé sacudido por el de "traumatismo craneal abusivo"

El término "síndrome del bebé sacudido" se introdujo hace más de 30 años,6 y desde entonces, se produjo un intenso debate en cuanto a si los síntomas neuropatológicos asociados con el síndrome del bebé sacudido son atribuibles solo a la agitación o si se requiere un impacto contundente. En una declaración de 2009, la Academia Americana de Pediatría recomienda sustituir el término síndrome del bebé sacudido por el de "traumatismo craneal abusivo" para evitar la connotación de que el mecanismo de la lesión fuera conocido para casos individuales específicamente; en este estudio usaron la terminología más reciente.

La incidencia de traumatismo craneoencefálico por maltrato se estima de 20 a 30 casos por cada 100.000 bebés menores de 1 año.8 Los casos leves pueden no ser reconocidos, y  los casos fatales con lesiones adicionales pueden ser categorizados como múltiples lesiones traumáticas. Los datos indican una disminución del traumatismo craneal abusivo durante el período entre 2009 y 2014.9 Los bebés y los niños pequeños están en particular riesgo.

Los niños afectados pueden tener síntomas o signos no específicos, tales como un evento breve sin explicación que se haya resuelto, apnea, alteración del estado mental, pérdida de conciencia, flacidez, vómitos, convulsiones, falta de apetito, o inflamación del cuero cabelludo. En ausencia de otra explicación razonable, estas características clínicas deberían llevar a una pronta consideración de traumatismo craneal abusivo.

En un informe, un tercio de los niños en quienes se diagnosticó traumatismo craneal abusivo había sido atendido por un médico dentro de las 3 semanas previas a su diagnóstico médico por síntomas no específicos; en estas evaluaciones iniciales, el traumatismo craneoencefálico por maltrato no se consideró entre los diagnósticos diferenciales.10

En otro estudio sobre bebés sacudidos donde los perpetradores admitieron que agitaron al niño, más de un cuarto de los niños se habían presentado previamente con poco aumento de peso, equimosis, y fracturas, condiciones que también se diagnosticaron sin sospecha de que la causa hubiera sido trauma infligido.11

  • La evaluación de un bebé por sospecha de traumatismo de cráneo abusivo debería incluir una minuciosa evaluación de hematomas en la piel, especialmente en la piel de la cara, orejas, cuello y torso, y una evaluación de la cavidad oral (por ejemplo, un frenillo rasgado, que podría ser causado por los esfuerzos de silenciar a un bebe llorando).12
     
  • Un oftalmólogo pediátrico debería realizar un fondo de ojo, y cuando fuera anormal, deberían obtenerse fotografías para registrar la presencia y extensión de las hemorragias de la retina, aunque las hemorragias retinianas en ausencia de lesiones intracraneales son poco comunes.13,14
     
  • Aunque el diagnóstico diferencial de hemorragias de la retina es muy amplio, enfermedades como la leucemia, la meningitis, y la presión arterial pueden ser fácilmente diagnosticadas por pruebas médicas para distinguir los hallazgos de los asociados con el abuso físico. El mecanismo de las hemorragias de la retina se relaciona con la tracción sobre la retina por el vítreo cuando el ojo se mueve hacia atrás y adelante en la órbita. Las hemorragias retinianas se reportan aproximadamente en el 85% de los niños con traumatismo de cráneo abusivo.
     
  • La hemorragias extensas involucran a todas las capas de la retina, se extienden a la ora serrata, y pueden dar lugar a roturas retinianas, esquisis (separación anormal de la retina), desprendimiento de retina, o hemorragia vítrea.
     
  • Se recomiendan también los estudios del esqueleto.15 En los niños con traumatismo de cráneo abusivo se asocian las fracturas de costillas por compresión torácica contundente debido a que el lactante es sostenido y sacudido o también pueden presentarse fracturas de las áreas metafisiarias de las piernas cuando las piernas son tironeadas para atrás y para adelante durante el episodio de sacudidas.16

Las imágenes del cerebro y del cráneo pueden mostrar un rango de hallazgos.15 Se recomienda realizar una tomografía computada (TC) si están presentes síntomas o signos neurológicos agudos; de lo contrario, es preferible la resonancia magnética (RM) para evitar el uso de radiación a pesar de la necesidad de sedación en niños no comatosos.17 Se pueden notar las hemorragias subdurales pero generalmente no dan cuenta de las graves secuelas neurológicas del trauma en la cabeza.

El parénquima cerebral puede mostrar una contusión o lesión cizalla (es decir, lesión axonal difusa).18 El edema cerebral puede estar relacionado con el trauma o con la hipoxemia causada por apnea por disfunción del tronco cerebral. La RM puede revelar hemorragias extra axiales de diversos estadíos lo que es indicativo de injurias previas.11

Las fracturas de cráneo pueden notarse en los estudios del esqueleto o en la TC. La reconstrucción tridimensional de las ventanas óseas (es decir, las secciones transversales del cráneo de la TC) contribuyen a delimitar áreas de impacto en el cráneo y a diferenciar las suturas craneales de las fracturas.19

Los padres pueden no dar explicación de los hallazgos del traumatismo de cráneo; pueden afirman que estaba bien cuando lo colocaron en la cuna, o pueden sugerir que el niño realizó alguna acción que está más allá de las capacidades de desarrollo del niño. Algunos padres pueden reportar una caída corta (menos de 1,5 m) como razón para la lesión intracraneal grave del niño.

Sin embargo, las caídas cortas es muy poco probable que provoquen un traumatismo intracraneal grave; la probabilidad estimada de muerte por esas caídas es de 0,48 casos por 1 millón de niños menores de 5 años.20

Un modelo que evaluó datos de más de 1000 niños que tenían menos de 3 años y que tenían injuria intracraneal estimó la probabilidad de que la lesión estuviera relacionada con el traumatismo de cráneo abusivo en base a la presencia de seis hallazgos:

  1. apnea
  2. hemorragias de la retina
  3. fracturas de costillas
  4. fracturas de huesos largos
  5. convulsiones
  6. hematomas en la cabeza, hematomas en el cuello, o ambos.

El valor predictivo positivo para traumatismo craneal abusivo varía del 4% si no está presente ninguno de los factores al 97% si están presentes los seis factores. Estos datos se utilizaron para desarrollar reglas de predicción clínica y para explicar la importancia de los hallazgos a los investigadores que no tienen los antecedentes médicos.22

Trauma abdominal

El trauma abdominal infligido aislado, aunque menos común que el traumatismo craneal en todos los grupos de edad, afecta más a menudo a los niños de más edad (edad media, 2,6 años) que a los niños menores y tienen un alto riesgo de muerte debido a que la atención médica se puede retrasar o los síntomas pueden no ser diagnosticados.23 Las lesiones más comunes incluyen laceración o hematoma del hígado, lesión esplénica, lesión de víscera hueca o lesión pancreática, y el hematoma del duodeno.23-25

Para un examen adecuado, el niño debe estar totalmente desvestido. Un hematoma en el abdomen despierta la preocupación por el trauma; sin embargo, tales contusiones son poco frecuentes debido a que la fuerza de un golpe en el abdomen es disipada internamente.

Dado que los niños con traumatismo craneoencefálico por maltrato pueden tener lesiones abdominales ocultas, deberían medirse los niveles de las enzimas hepáticas y pancreáticas en los casos en que se reconozca o sospeche un traumatismo de cráneo abusivo.24 Los estudios demostraron que el 3 al 4% de los niños que son evaluados por abuso infantil por cualquier razón tienen enzimas hepáticas o pancreáticas elevadas.24,26

Los niños con síntomas gastrointestinales, dolor abdominal, o enzimas elevadas deben ser evaluados por TC con contraste intravenoso. La ecografía, que a veces se realiza cuando se sospecha trauma abdominal, es considerablemente menos sensible que la TC.15

Hallazgos cutáneos e intraorales

Los hematomas son comunes en los niños pequeños que se mueven, y no indican necesariamente una injuria inflijida.27 Las condiciones médicas, tales como coagulopatías o algunos trastornos genéticos, pueden conferir una predisposición a "fáciles hematomas", y se recomienda la detección de estos trastornos en un niño que tiene hematomas grandes o atípicos.

A menudo las caídas pueden dar hematomas sobre las prominencias óseas (espinillas y la frente), pero es menos probable que haya hematomas debido a la contusión de áreas como glúteos, manos y tronco. Además, un dicho en pediatría, "Aquellos que no incursionan rara vez tienen hematomas,"28 indica que los hematomas, especialmente en la cara o el tronco, rara vez se producen en niños que no deambulan.

Los hematomas en estas áreas, así como las lesiones intraorales, deberían ser consideradas como hallazgos centinela que despiertan la sospecha de injuria infligida.29,30 Los hematomas modelados que son el espejo de un objeto agresor, tal como la forma de la mano o una marca de cinturón, también son indicativos de una lesión infligida.

Las quemaduras infligidas a partir de la inmersión en agua hirviendo o por ponerse en contacto con un objeto caliente también pueden tener un aspecto característico. Anteriormente, se le asignaba a los hematomas en tiempo de evolución estimado en base al color, pero estudios posteriores mostraron una variación en el color y la duración de los hematomas en base a la edad del paciente, la localización del hematoma, y el grado o profundidad del hematoma.31

Fracturas

Se recomiendan los estudios del esqueleto en todos los niños de 2 años o menores, en los que se sospeche abuso (a pesar de que una fractura sea específicamente sospechosa o no), así como en niños mayores de 2 años en quienes esté presente una fractura y se sospeche una lesión infligida.15

Las radiografías recomendadas incluyen las de:

  • cráneo (anteroposterior y lateral)
  • columna cervical, torácica y lumbosacra (anteroposterior y lateral)
  • costillas, incluyendo vistas oblicuas
  • pelvis (anteroposterior)
  • húmeros (anteroposterior)
  • fémures (anteroposterior), y tibias (anteroposterior)
  • manos (frente)
  • pies (anteroposterior)
 

Comentarios

Para ver los comentarios de sus colegas o para expresar su opinión debe ingresar con su cuenta de IntraMed.

AAIP RNBD
Términos y condiciones de uso | Política de privacidad | Todos los derechos reservados | Copyright 1997-2024