Evaluación, tratamiento y seguimiento | 16 SEP 17

Demencia y delirium en el hospital de agudos

Manifestaciones clínicas y complicaciones del delirium y la demencia en hospitales de agudos.
Autor/a: Thomas A. Jackson1, John R. F. Gladman, Rowan H. Harwood4 y colaboradores PLoS Med 14(3) 2017
INDICE:  1. Página 1 | 2. Referencias bibliográficas
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¿Cuál es el problema?

Demencia en hospitales generales

La demencia es muy común en los pacientes internados en los hospitales de agudos, afecta a 1 cada 4 pacientes correspondiendo al 6% de las personas que viven con demencia hospitalizados en cualquier momento dado. A menudo La demencia no es reconocida por los médicos y otro personal del hospital y con frecuencia se complica con delirium. Las deficiencias en la atención han sido puestas de relieve por numerosas auditorías e informes.

El déficit intelectual es reconocido como uno de los "gigantes geriátricos", Tanto el delirium como la demencia son trastornos de la función cognitiva, se asocian con resultados adversos para la salud y están intrincadamente vinculados. Comprender cómo evaluar, tratar y hacer el seguimiento de las personas mayores con deterioro cognitivo en los hospitales es vital para mejorar su la atención de la salud.

El diagnóstico de ambas condiciones puede ser incierto y los tratamientos son limitados, pero la eficacia de las acciones y el manejo pueden mejorar los resultados.

Prevalencia, presentación y reconocimiento

Las estimaciones de la prevalencia de la demencia en los hospitales varían según los estudios publicados, pero oscila entre el 15% y el 42%. Para poner esto en contexto, si dos tercios de los días cama en el hospital corresponden a personas >65 años, entonces el 25% de las personas en los hospitales generales tendrá demencia. Sin embargo, los informes publicados varían en el método de determinación y si distinguen o no entre el delirio y la demencia.

Las personas con demencia y deterioro cognitivo son hospitalizadas por muchas razones, pero típicamente en situaciones de crisis. Los diagnósticos de ingreso incluyen la inmovilidad (73%), caídas (64%), dolor (54%) y dificultad respiratoria (23%). Los pacientes en con demencia hospitalizados son 4 a 7 años más viejos, con predominancia de mujeres, y más probabilidades de vivir en un hogar de cuidados geriátricos que aquellos sin demencia. Las tres cuartas partes de los pacientes hospitalizados con demencia están catalogadas como frágiles, en comparación con un cuarto de personas comparables sin demencia.

Aunque la prevalencia de la demencia es elevada, la proporción no diagnosticada o no reconocida por el personal de salud es casi del 56%. En los pacientes ancianos con delirio, solo el 36% tenía el diagnóstico reconocido. Extrapolando estas cifras a un hospital general típico de 500 camas se calcula que habría al menos 70 pacientes internados con demencia no reconocida en cualquier momento dado.

Gravedad

Las personas hospitalizadas con demencia suelen tener una enfermedad más grave que aquellos de la comunidad. El 46% de los pacientes hospitalizados con demencia tiene estadio de ≥6 puntos en la Functional Assessment Staging Scale (FAST) (paciente casi mudo, inmóvil e incontinente). Las tres cuartas partes de los pacientes con demencia hospitalizados tenían conductas y síntomas de demencia (CSD), y el 43% tenía síntomas que creaban problemas al personal involucrado.

Estas tasas son mucho más elevadas de lo que se esperaría en una población general con demencia en entornos comunitarios. Los pacientes con demencia en el hospital también tienen peor calidad de vida. A menudo, la CSD en los hospitales, es tratada farmacológicamente con antipsicóticos o benzodiazepinas, lo que se asocia a un riesgo casi 3 veces mayor de mortalidad hospitalaria.

El delirium es un síndrome neuropsiquiátrico agudo y grave que se observa principalmente en las personas mayores hospitalizadas, que se asocia al aumento de la morbilidad y mortalidad

Resultados adversos

La demencia en los hospitales generales se asocia con más eventos adversos en los pacientes internados, principalmente mortalidad, caídas y delirio, con un aumento de los costos de atención. Los estudios sugieren una tasa de mortalidad del 31% a los 6 meses y del 40% a los 12 meses, con un gran aumento en las residencia para ancianos, a los 12 meses; de los pacientes estudiados, el 24% correspondía a institucionalizaciones nuevas y el 42% a readmisiones. Incluso los puntajes anormales en las pruebas individuales (ya sea el examen Mini-Mental State o la prueba del dibujo del reloj) se asociaron con mortalidad a 1 año.

Los peores resultados observados en las personas con demencia pueden ser evitables si están ocasionados por la aplicación de estándares de atención más bajos. El personal del hospital puede tener dificultades para satisfacer las complejas necesidades de atención de estas personas, lo que suele conducir a una percepción negativa de estos pacientes.

Los factores iatrogénicos y/o ambientales hospitalarios pueden causar un daño significativo por lo que la atención del paciente hospitalizado con demencia podría ser un indicador de la calidad de atención de los hospitales.

Sin embargo, los factores biológicos también influyen en los resultados. Se ha postulado que en esta población vulnerable hay interacciones entre la inflamación aguda y el deterioro funcional y cognitivo. Se requiere con urgencia estudios de investigación para comprender estos mecanismos y desarrollar estrategias de intervención para minimizar estos resultados.

Impacto del delirio en los ancianos hospitalizados con demencia

El delirio es un síndrome neuropsiquiátrico agudo y grave que se observa principalmente en las personas mayores hospitalizadas, que se asocia al aumento de la morbilidad y mortalidad. La demencia es el factor de riesgo más importante para la aparición del delirio; en el 65% de los casos de delirio en el hospital, el delirio se superpone a la demencia.

El delirio se asocia con el empeoramiento de la demencia y es un factor de riesgo para la demencia posterior; 3 meses después solo el 19% de las personas con delirio no tiene déficits cognitivos. Aquellos con demencia y delirio tienen los peores resultados. En el contexto del hospital general de agudos, la demencia y el delirio están interrelacionados y es difícil reconocer, investigar, tratar y sugerir políticas efectivas de uno sin el otro.

Delirio superpuesto a la demencia

El problema diagnóstico en una persona mayor que se presenta con “confusión” es aclarar si tienen delirio, demencia, o ambos. El delirio persistente también es posible. Es muy probable que el delirio en las personas con demencia  no sea reconocido. Existe una gran necesidad de mejorar la investigación fundamental para caracterizar estas condiciones biológicas y mejorar clínicamente la atención. Sin embargo, aunque no existen criterios diagnósticos sencillos, hay procesos clínicos que permiten un diagnóstico preciso.

Diagnostico del delirio en personas con demencia

La excitación y el estado de alerta no son frecuentes en el delirio, pero estos dominios están afectados en la demencia grave. El diagnóstico de delirio en una persona con demencia requiere un buen manejo de las pruebas cognitivas, el examen del estado mental y el interrogatorio a terceros informantes. Pocas pruebas de detección han intentado detectar el delirio en el contexto de la demencia, entre ellas el Confusion Assessment Method (CAM) y el 4AT.

Hay 4 problemas fundamentales para el diagnóstico del delirio en la demencia.

  1. La demencia con cuerpos de Lewy causa alrededor del 4% de todos los casos de demencia y por lo general su inicio es más rápido y presenta grados fluctuantes de
 

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