Una enfermedad con plena vigencia epidemiológica | 03 JUL 17

Epidemiología actual de la sífilis

Diagnóstico y estrategias terapéuticas para clínicos generales.
INDICE:  1. Página 1 | 2. Referencias bibliográficas
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Introducción

La sífilis es una infección bacteriana crónica causada por el Treponema pallidum, subespecie pallidum. La enfermedad ha sido reconocida por los médicos y el público en general por cientos de años. Durante el mismo período, la enfermedad ha sido muy estigmatizada, lo que ha obstaculizado las estrategias de intervención como el cribado.

En los países de ingresos bajos y medios, la sífilis es un problema relativamente común, siendo una fuente de morbilidad, incluidos los resultados adversos del embarazo y la aceleración de la transmisión del VIH. Por el contrario, en Europa Occidental y las Américas, las tasas de la enfermedad tienden a fluctuar periódicamente, desafiando tanto a los clínicos como a los sanitaristas durante y después de la aplicación de las medidas de control, solo para reaparecer después de un período de menor incidencia de la enfermedad. La incidencia de sífilis ha vuelto a aumentar en Europa occidental y las Américas, y ahora se desarrolla desproporcionadamente entre los hombres que practican el coito homosexual.

Las manifestaciones clínicas, el poder de transmisión a otros y el tratamiento recomendado varían en función de la historia natural de la infección: Aunque es fácilmente reconocible por su nombre, tanto por los clínicos como por el público en general, a veces los, esfuerzos para controlarla se han visto obstaculizados por la poca familiaridad con sus manifestaciones clínicas, el diagnóstico y el manejo.


Epidemiología

Se producen más de 5 millones de casos nuevos de sífilis en todo el mundo, y la mayoría de las infecciones ocurre en  los países de ingresos bajos y medios, donde la infección es endémica y las infecciones congénitas no son infrecuentes.

Los programas de cribado de la OMS han reducido los índices de sífilis materna e infantil en más de un tercio mientras que la sífilis congénita ha sido eliminada en al menos una nación (Cuba).

Por el contrario, en los países de ingresos más elevados, la infección es común y ocurre desproporcionadamente en personas de sectores marginales de la sociedad, como los que viven en la pobreza, con un acceso deficiente a la atención de la salud, o las minorías raciales, étnicas y sexuales.

En los países de altos ingreso, la sífilis se transmite principalmente dentro de estrechas redes sexuales y sociales, una característica que permite observar que aunque la enfermedad es relativamente poco frecuente, más del 15-20% de los casos de sífilis diagnosticados anualmente en EE. UU. fueron diagnosticados antes.

En contraste con la epidemia observada en EE.UU. durante la década de 1990, que en gran medida afectó a personas heterosexuales, en asociación con una epidemia concomitante del consumo de crack cocaína, el resurgimiento actual en Europa occidental y las Américas ha afectado en forma desproporcionada a los hombres que tienen sexo con hombres, y ha estado estrechamente vinculada a la infección por el VIH.

Este perfil de resurgimiento periódico de la sífilis ocurre en períodos de 10 a 15 años y ha sido atribuido a la falta de continuidad de las medidas de control, al cambio en las conductas de riesgo (como el consumo de cocaína crack) y, en a nivel de la población, al crecimiento y disminución de la Inmunidad parcial a la infección del huésped.

Poco después del reconocimiento de la epidemia del VIH, epidemiológicamente, la sífilis ha estado estrechamente asociada a la infección por el VIH. Las úlceras genitales sifilíticas están densamente infiltradas con linfocitos (las principales células objetivo de la infección por el VIH) y así proporcionan una puerta  de entrada para la adquisición del VIH y un foco para su transmisión (y la de la sífilis) a otros.

En EE. UU., en 2014, casi el 40% de las personas diagnosticadas con sífilis temprana estaban infectadas con el VIH en el momento del diagnóstico de sífilis y, en algunos lugares, el 3,5-4% de los que eran VIH negativos en el momento de la infección se infectaron con VIH en el año posterior al diagnóstico. La incidencia del VIH en la década posterior al diagnóstico de sífilis el diagnóstico de VIH fue de una incidencia del 20%.

Por otra parte, los investigadores han sugerido que en las personas con VIH, las manifestaciones de sífilis o la respuesta a la terapia recomendada podrían ser diferentes como resultado del efecto del VIH en la inmunidad del huésped. Sin embargo, analizadas más cuidadosamente, las diferencias no suelen ser estadísticamente significativas, reafirmando la variabilidad sustancial de las manifestaciones sifilíticas.

Por otra parte, después de diagnóstico de sífilis, los pacientes que reciben tratamiento para el VIH podrían ser más profundamente estudiados y seguidos con más regularidad, lo que podría introducir un sesgo que favorecería la variabilidad de la presentación de la sífilis y la respuesta a la terapia entre personas confectadas con el  VIH.

Aunque la sífilis es una enfermedad infecciosa crónica que puede causar morbilidad a lo largo de su historia natural, la infección es transmisible a otros (con excepción de la infección congénita), solo durante los primeros años de la infección, lo que ha llevado a que las medidas de control se centren en las etapas primaria, secundaria y latente temprana, algunas veces llamada sífilis infecciosa. Después de 2-3 años de infección no tratada, la transmisión es rara y la atención principal se enfoca en la morbilidad individual, incluida la neurosífilis tardía, la sífilis cardiovascular y las infecciones gomatosas.


Patogénesis

La sífilis es causada por el T. pallidum, subespecie pallidum, una bacteria delgada y larga (de 0,15 μm por 6-15 μm) que crece lentamente y no puede ser cultivada a los fines clínicos. el ADN del T. pallidum subsp pallidum tiene una gran homología (>99%) con el de otros patógenos Spirochaetes incluyendo T. pallidum subsp pertenue, el agente causal del pian, y, el  T. carateum, el organismo causante de la  pinta.

El alto grado de homología del ADN entre las subespecies ha permitido el uso de pruebas serológicas de sífilis para el diagnóstico de infecciones no sifilíticas como el pian. En áreas donde coexisten ambas infecciones, ésto puede dar lugar a confusión en cuanto a cuál de las infecciones está representada por las pruebas serológicas positivas.

Con excepción de la sífilis congénita, la sífilis se contagia principalmente por contacto directo con las lesiones, aunque una pequeña proporción se propaga por vía hemática (por ej., durante las transfusiones de sangre directa o por el consumo de drogas inyectables). Debido al lento crecimiento del organismo, la infección tiene un período de incubación prolongado de 3 semanas desde el momento de la inoculación hasta la aparición de las lesiones iniciales (primarias) en el sitio de la inoculación.

A diferencia de otras Infecciones transmitidas sexualmente, este largo período de incubación entre la enfermedad y la adquisición y desarrollo de las lesiones infecciosas ofrece la oportunidad de interrumpir la transmisión de la sífilis. Sin intervención, el organismo se difunde ampliamente por vía hemática y el sistema nervioso central (SNC) lo que posteriormente podría dar lugar a las manifestaciones clínicas de la infección.


Presentaciones clínicas e historia natural

La historia natural de la sífilis es la de una infección crónica que puede causar una serie de infecciones clínicas durante los primeros 2-3 años, seguido por una fase latente típicamente prolongada que puede evolucionar hacia la fase de infección terciaria clínicamente aparente, años o incluso décadas después de la infección inicial.

Debido a que las lesiones sifilíticas suelen ser asintomáticas y pueden aparecer en regiones del cuerpo donde podrían pasar desapercibidas, no todas las personas infectadas tienen signos clásicos de una o más de las etapas clínicas de la infección. La infección se transmite por vía sexual a otros, solamente durante los estadios temprano, primario y secundario; Sin embargo, la transmisión congénita puede ocurrir años después de entrar en latencia.

La sífilis primaria se caracteriza por una lesión en el sitio de inoculación de la infección. La manifestación clínica principal en la sífilis primaria  es una solución de continuidad indolora, usualmente solitaria e indurada. La lesión ulcerada aparece típicamente 2-3 semanas después del contacto directo con las lesiones infecciosas de otra persona.

Aunque los chancros son más frecuentes en los hombres en el pene distal, pueden localizarse en casi cualquier lugar donde se produjo el contacto directo con la lesión de otra persona infectada, y aunque a veces en las mujeres pasan desapercibidas, están bien descritas en la vagina y el cuello uterino, en el recto y zonas vecinas, en la boca y, en otras partes del cuerpo potencialmente expuestas, como los dedos y el cuello.

Las úlceras genitales que imitan los chancros son más comúnmente manifestaciones del herpes genital pero pueden estar causadas por un chancro sifilítico, traumas, erupciones por fármacos y otros procesos dermatológicos.

El chancro primario puede estar acompañado de linfadenopatías regionales no sensibles. T. pallidum está presente en especímenes de la base de la lesión, en la cual podría ser demostrable. Sin tratamiento, luego de un período de 3-6 semanas, las lesiones primarias se resuelven espontáneamente sin cicatrices. Con tratamiento, las lesiones empiezan a resolverse en pocos días.

Diagnóstico diferencial

Úlcera genital

Herpes genital (muy común), chancroide, síndrome de Behcet, trauma

Erupción cutánea generalizada

Alergia sistémica, pitiriasis rosada

Erupción palmar y plantar

Dermatitis de contacto, eczema, dermatitis atópica, eritema mujltiforme, fiebre manchada de las Montañas Rocosas

Linfadenopatías generalizadas

Síndrome de mononcleosis, linfoma de Hodking

Meningitis aséptica

Exantema viral

Diagnóstico diferencial de las enfermedades que por sus manifestaciones pueden imitar la sífilis

 

La erupción de la sífilis secundaria puede ser generalizada o localizada; pustulosa, macular, escamosa

La sífilis secundaria es el síndrome clínico de la sífilis más comúnmente reconocido, particularmente en las mujeres y los hombres que tienen sexo con hombres, presumiblemente porque las lesiones vaginales internas o las anogenitales indoloras de la sífilis primaria han pasado desapercibidas. Más tarde, o a veces en forma coexistente con la lesión primaria, las manifestaciones secundarias de la infección resultan en la diseminación de la infección por vía hemática.

Aunque la manifestación clásica de la sífilis secundaria es una erupción cutánea indolora, con máculas de 1-2 cm, rojizas o de color cobre, las lesiones en las palmas o las plantas, la erupción de la sífilis secundaria tiene un aspecto extraordinariamente variable y puede ser moderada o generalizada y comprometer las membranas mucosas así como el epitelio cutáneo, lo que ha llevado a denominar a la sífilis  como la gran simuladora.

Cuando están afectadas las membranas mucosas, las lesiones pueden aparecer como parches mucosos muy infectados y, ciertas áreas húmedas podrían tener un aspecto exuberante y verrugoso que se asemeja a las verrugas denominado condiloma lata.

La erupción de la sífilis secundaria puede ser generalizada o localizada; pustulosa, macular, escamosa, y puede imitar a otros procesos dermatológicos como la pitiriasis rosada, la psoriasis o las erupciones por fármacos.

Se observan síntomas comunes como malestar, mialgias, dolor de garganta, cefalea o fiebre baja. Además de las manifestaciones cutáneas, también puede haber linfadenopatías difusas, hepatoesplenomegalia, hepatitis, síndrome nefrótico y otros síntomas que pueden pasar desapercibidos para los médicos que no tienen un alto índice de sospecha, posiblemente por incapacidad para levantar una historia sexual (por ej.,  el número y tipo de parejas sexuales) como parte de la evaluación de las manifestaciones clínicas difíciles de caracterizar.

Sin tratamiento, las lesiones de la sífilis secundaria pueden resolverse espontáneamente sin dejar cicatrices. La resolución de las manifestaciones no tratadas de la sífilis secundaria suele tardar semanas o meses. Después de la resolución de las manifestaciones secundarias, la sífilis entra en una fase latente en la cual las manifestaciones están ausentes y la infección solo puede detectarse mediante pruebas serológicas.

Como guía, la sífilis latente se divide en latente y tardía, una diferenciación que afecta las decisiones terapéuticas y las recomendaciones para las parejas sexuales. Basado en observaciones del Oslo Study of Untreated Syphilis precoz a principios del siglo XX, al cabo de 1 o 2 años después de la resolución de las manifestaciones secundarias, alrededor del 25% de las personas sin tratamiento tendrán manifestaciones se sífilis secundaria recurrente y, por lo tanto, nuevamente será potencialmente infecciosa para las parejas sexuales. Las manifestaciones clínicas recurrentes en la sífilis latente temprana ocurren durante el primer año de latencia.

Después de un período de años o incluso décadas, según los datos de la era preantibiótica, casi un tercio de las personas con sífilis latente no tratada tendrá manifestaciones como la neurosífilis tardía (parálisis general o tabes dorsal), sífilis cardiovascular o sífilis gomatosa. La sífilis cardiovascular se manifiesta con mayor frecuencia como un aneurisma de la aorta ascendente, insuficiencia valvular aórtica o enfermedad coronaria.

El goma (que podría aparecer en prácticamente en cualquier sitio) es una lesión reactiva y granulomatosa que provoca síntomas como resultado de su efecto de masa o de inflamación local. En la segunda parte del siglo XX, las enfermedades cardiovasculares y la sífilis gomatosa se han vuelto muy raras.


Afectación neurológica en la sífilis

La neurosífilis es una complicación temida pero poco conocida de la infección que puede ocurrir en cualquier momento durante el curso de la infección. El T. pallidum y las anomalías del líquido cefalorraquídeo (LCR) se pueden detectar en el SNC en una proporción sustancial de pacientes con sífilis temprana, muchos de los cuales no tienen síntomas neurológicos. La importancia de la invasión y su impacto en la toma de decisiones terapéuticas, particularmente en las primeras etapas de la infección, son temas de debate y de las investigaciones en curso.

En la era preantibiótica, las anomalías del LCR determinan la duración de la terapia. Ahora hay poca evidencia de que la presencia de anormalidades en el LCR afecten los resultados terapéuticos en los pacientes con sífilis temprana tratados con penicilina de acción prolongada. En etapas posteriores, las anomalías del LCR en individuos infectados asintomáticos se cree que identifican a aquellos con mayor riesgo de neurosífilis que requieren una terapia más intensiva.

La neurosífilis clínica puede manifestarse de diversas maneras, las que se correlacionan aproximadamente con la duración de la infección, aunque algunos hallazgos, como la afectación ocular (uveítis, Parálisis de los nervios craneanos, etc.) pueden presentarse durante todo el período de sífilis no tratada. Algunas personas con sífilis podrían presentarse con el síndrome de meningitis aséptica, con cefalea y meningismo leve (meningitis sifilítica).

Según por Merritt y col., la meningitis sifilítica severa fue una forma relativamente rara de neurosífilis; sin embargo, estudios más actuales sugieren que los signos y síntomas meningeos leves podrían estar presentes en más del 40% de las personas con sífilis secundaria, y al igual que la infección secundaria, pueden resolverse sin tratamiento. Más tarde en la historia natural de la enfermedad, la inflamación de las arterias pequeñas y medianas del SNC puede dar lugar a un accidente cerebrovascular o a manifestaciones de sífilis meningovascular, varios años después de la infección (normalmente 5-10 años, aunque posiblemente antes en los pacientes con VIH).

El reconocimiento de la sífilis meningovascular en personas relativamente jóvenes brinda la oportunidad de hacer un tratamiento adicional para prevenir déficits neurológicos irreversibles como el accidente cerebrovascular. Las manifestaciones más comunes de la sífilis meningovascular son la hemiplejia, la afasia o las convulsiones relacionadas con la afectación de la arteria cerebral media o sus ramas.

Más tarde, en el curso de la sífilis no tratada, la infección crónica del SNC puede conducir a la parálisis general o, menos comúnmente, a la tabes dorsal. La parálisis general es una causa de demencia progresiva, muerte neuronal, atrofia e infiltración linfocitica meníngea, y representaba hasta el 10% de las internaciones en hospitales psiquiátricos en la era preantibiótica. Las manifestaciones de la parálisis general progresiva incluyen demencia, convulsiones y una gran variedad de síndromes psiquiátricos.

Merritt y col. informaron que los pacientes con parálisis general tienen un LC R anormal, con elevación de los leucocitos y las proteínas y pruebas serológicas para la sífilis anormales. Una vez diagnosticada la enfermedad, el objetivo terapéutico en la parálisis general es detener la progresión clínica, pero la reversión de los déficits neurológicos es menos común. En la última parte del siglo XX y principios del siglo XXI, la parálisis se ha vuelto rara.

La otra manifestación clínica de la neurosífilis tardía, la tabes dorsal, parece resultar de la participación de los nervios de los haces posteriores y las raíces nerviosas espinales. La tabes temprana suele presentarse como dolores relámpago, que ocurren como dolor radicular abrupto, severo, no provocado y, síntomas de ataxia que reflejan la pérdida de la sensibilidad propioceptiva. En el examen físico se observan anomalías pupilares como la pupila de Argyll-Robinson, la arreflexia y la pérdida de la sensibilidad vibratoria.

Aunque generalmente ocurre como resultado de las alteraciones de los nervios largos de la pierna, estos episodios dolorosos pueden ocurrir en casi cualquier sitio, incluyendo el abdomen, y causar las denominadas crisis viscerales. Como la parálisis general, la tabes dorsal se ha convertido en un cuadro poco frecuente en la era antibiótica.


Diagnóstico

El método más común para la detección, diagnóstico y seguimiento de los factores que influyen en el rendimiento de la prueba es el análisis serológico

El cultivo de T. pallidum es difícil y generalmente se utiliza solo para la investigación. Los modelos animales, que la mayoría de las veces utilizan la inoculación del conejo, han sido valiosos para el aislamiento del T. pallidum, como así para estudiar la respuesta del huésped a la infección.

Es preferible la detección directa del T. pallidum en el exudado de la lesión en pacientes con sífilis primaria y secundaria, pero estas pruebas no son accesibles en muchos entornos. Tradicionalmente, para detectar el T pallidum se utiliza la microscopia de campo oscuro; sin embargo, no hay disponibilidad suficiente de microscopios de campo oscuro o de la experiencia para usarlo. Las alternativas para la detección del T. pallidum son la microscopía de fluorescencia y la  amplificación de ácidos nucleicos (PCR); Sin embargo, estas pruebas no son de fácil acceso y por lo tanto son poco utilizadas.

 

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