Ventilación mecánica ultraprotectiva (SDRA) | 05 MAY 17

Remoción extracorporal de CO2 en Síndrome de Distres Respiratorio Agudo severo

Presentación de un caso de SDRA severo por virus Influenza de muy difícil manejo ventilatorio que gracias a la utilización de técnicas de remoción de CO2 y manejo ventilatorio ultra protectivo permitió la resolución exitosa del cuadro
Autor/a: Dr. Federico Acharta; Dr. Agñel Ramos; Lic. Jose Robles; Dr. Carlos Lovesio. Sanatorio Parque, Rosario, Santa Fe, Argentina IntraMed Journal Vol 6, No 1
INDICE:  1. Página 1 | 2. Referencias bibliográficas
Página 1

Resumen:

Objetivo: reportar un caso de Síndrome de Distres Respiratorio Agudo (SDRA) severo por virus Influenza de muy difícil manejo ventilatorio que gracias a la utilización de técnicas de remoción de Dióxido de Carbono (CO2) extracorporales (de uso poco frecuente en nuestro medio) y manejo ventilatorio ultra protectivo permitió la resolución exitosa del cuadro.

Método: mujer de 33 años de edad con antecedentes de trombofilia sintomática en estudio, hipotiroidismo y asma que ingresa a la Unidad de Terapia Intensiva por cuadro de insuficiencia respiratoria severa secundaria a SDRA por Virus Influenza. Requiere asistencia ventilatoria mecánica y remoción de CO2 extracorporal.

Resultados: lenta recuperación con resolución exitosa del cuadro que permitió el alta sanatorial en buenas condiciones clínicas y sin secuelas funcionales.  

Conclusiones: se deben tener en cuenta técnicas extracorporales de remoción de CO2 en casos de SDRA severos, que permitan utilizar estrategias ventilatorias ultra protectivas para mejor manejo de la hipercapnia que puede aparecer con el uso de estas modalidades ventilatorias.

Introducción:

El Síndrome de Distres Respiratorio Agudo (SDRA) es un cuadro grave que se ve de forma frecuentemente en las Unidades de Terapia Intensiva (UTI) de todo el mundo.

Desde la epidemia de Gripe A en el año 2009 en Argentina, y gracias a la masificación de test serológicos para la detección del Virus Influenza (y sus variados serotipos) en pacientes críticos se logran diagnosticar con mayor frecuencia cuadros respiratorios provocados por este virus entre los pacientes que ingresan a UTI.1, 2, 3&

La incidencia, morbilidad y mortalidad de esta epidemia en la Argentina no difiere de la de otros países y no a demostrado grandes variaciones en los brotes estacionales de los últimos años, en gran parte sustentado por las campañas de vacunación masiva en grupos de riesgo.

Aun así, en un grado variable, de acuerdo a las cepas prevalentes y las condiciones clínicas previas de los pacientes, estos cuadros de SDRA presentan criterios de severidad que obligan a buscar técnicas asociadas de soporte vital respiratorio para el adecuado tratamiento del cuadro.4, 5&

En este caso clínico en particular la paciente presentaba una hipoxemia marcada asociada a hipercapnia severa que hacia dificultosa la implementación de técnicas protectivas/ultraprotectivas de asistencia mecánica respiratoria (AMR).

Dadas estas características particulares la utilización de técnicas de remoción extracorporal de CO2 cobran vital importancia en el manejo ventilatorio del paciente.

El SDRA representa una respuesta típica del pulmón a diversas noxas que llevan a una serie variable de fases de respuesta o defensa.


► Caso Clínico

Paciente de 33 años de edad, de sexo femenino, con antecedentes de trombofilia en estudio(6), asma e hipotiroidismo que consulta por cuadro de síndrome febril con síntomas respiratorios (tos seca, disnea progresiva, taquipnea) de 7 días de evolución bajo tratamiento antibiótico ambulatorio con amoxicilina ácido clavulánico en paciente no vacunada contra virus Influenza.

Al ingreso paciente febril, hemodinamicamente estable con insuficiencia respiratoria severa disnea grado IV. Imágenes exudativas bilaterales a predominio bibasal compatibles con SDRA en la Radiografía de Tórax y en la Tomografía MultiSlice de Tórax.

 (Imagen 1. Radiografía de Tórax) (Imagen 2. (a, b, c, d) Tomografía MultiSlice de Tórax)

Imagen 1. Radiografía Tórax Frente Al Ingreso Imagen 2.a Tomografía MultiSlice de Tórax Al ingreso. Corte Axial

 

Imagen 2.b Tomografía MultiSlice de Tórax
Al Ingreso. Corte Coronal

Imagen 2.c Tomografía MultiSlice de Tórax
Al Ingreso. Corte Parasagital

 


        Imagen 2.d Tomografia MultiSlice de Torax Al Ingreso Corte Coronal

En los exámenes de laboratorio se observan como signos destacados plaquetopenia (80.000), Leucocitos 3.700, y una severa hipoxemia (PaO2 44.6 mm. Hg. SatO2 85% FiO2 50% PAFI 89.2). (Tabla 1. Laboratorio de Ingreso)

La paciente presenta una mala evolución clínica con rápido requerimiento de Asistencia Mecánica Respiratoria (AMR) y desarrollo progresivo de una marcada hipoxemia con hipercapnia severa que dificulta la AMR aun con la utilización de estrategias protectivas (Volumen tidal < 6 ml./kg. peso ideal). Se inicia tratamiento antibiótico endovenoso con meropenem y tratamiento antiviral con oseltamivir por alta sospecha de infección por virus influenza.

(Tabla 2. Progresión de controles de EAB en primeras 24 horas de Internacion)

LABORATORIO al INGRESO

Resultado

Hematocrito (%)

40

Globulos Blancos (elem/mm3)

3700

Neutrofilos (%)

85

Linfocitos (%)

11

Plaquetas (elem/mm3)

80000

Tiempo de Protrombina (seg.)

13.9

KPTT (seg.)

37

Uremia (mg/dl)

38

Creatininemia (mg/dl)

0.96

Natremia (mEq/L)

132

Potasemia(mEq/L)

3.06

Calcemia (mg/dl)

8.4

Magnesemia (mg/dl)

1.82

Lactato Dehidrogenasa (LDH U/L)

1500

Ph

7.49

PaO2 (mm. Hg)

44.6

PaCO2 (mm. Hg)

33

Exceso de Base

2

Saturacion Arterial de O2 (%)

85

Bicarbonato (mg/ml)

24.8

Tabla 1. Laboratorio de Ingreso

Fecha

31/5/16

31/5/16

31/5/16

31/5/16

1/6/16

Hora

20:00

21:00

21:30

23:30

3:00

Ph

7.49

7.33

7.28

7.29

7.29

PaCO2 (mmHg)

33

44

57

54.3

56

PaO2 (mmHg)

44.6

46.7

73.7

58

66

Exceso de Base

2.1

-3

-2

-1

-1

Bicarbonato (mEq/L)

24.8

23

26.2

26

25

Sat.O2 (%)

85

78

92.1

86

89

PAFI

89.2

93.4

113

80

66

Tabla 2. Progresión Controles EAB en las primeras 24 horas de Internación.

A las 24 horas del ingreso la paciente evoluciona hemodinamicamente estable, persistentemente febril y con falla respiratoria severa. Se confirma mediante serología la etiología viral por Virus Influenza del cuadro de SDRA. (Informe Serológico Gen M2 Influenza A Universal Detectable Gen H1 Nueva Influenza A Detectable).

Por la mala evolución de su cuadro respiratorio asociado a la adecuada estabilidad hemodinámica de la paciente se decide iniciar a 24 horas de su ingreso la remoción  extracorporal de CO2 mediante membrana extracorpórea con control de flujo arterio venoso. (iLA Membrane VentilatorTM NovalungTM con Control de Flujo Arterio Venoso por NovaFlowTM), el control de ventilación pulmonar regional mediante equipo PulmovistaTM V500 (Imagen 3. Sistema iLA Membrane Ventilator NovalungTM) y control de presiones Intra Torácica mediante catéter intraesofágico.


Imagen 3. iLATM Membrane  Ventilator NovalungTM

Mediante las técnicas incorporadas se logra una rápida mejoría de parámetros gasométricos con disminución progresiva de los valores de PaCO2 (disminución comparable a la obtenida en otros estudios con pacientes de similares características)7&. Esto permitió la posibilidad de aplicación de AMR con estrategias ultra protectivas con disminución de los VT en forma progresiva. (Tabla 3. Parámetros durante Primeras Horas de Uso de iLATM Membrane Ventilator NovalungTM).

PLANILLA DE CONTROL
REMOCION EXTRACORPORAL DE CO2
iLA Membrane Ventilator Novalung

Paciente:------------

Edad: 33 años

Altura: 166 centimetros

Peso: 57 Kilogramos

Fecha

1/6

1/6

1/6

1/6

1/6

2/6

2/6

2/6

2/6

2/6

2/6

2/6

Hora

19:45

20:05

20:15

22:00

23:00

0:00

1:00

4:00

5:00

6:00

8:00

11:00

Flujo O2 (litros/minutos)

1

2

3

4

5

6

6

6

6

6

9

12

Flujo Sangre (litros/minutos)

0.9

0.9

0.9

0.95

0.9

0.96

0.91

0.89

0.92

0.86

0.96

0.97

Presion Arterial Media (mm. Hg.)

77

76

75

73

72

78

73

70

70

67

72

70

Presion Inspiratoria Pico (cmH2O)

37

36

38

36

40

43

42

42

39

40

39

35

Presion Plateau (cmH2O)

34

32

33

26

33

33

32

33

30

27

34

30

PEEP (cmH2O)

20

20

20

20

20

20

20

20

20

20

22

18

Volumen Tidal (ml)

250

225

200

200

200

200

225

230

230

230

230

180

Frecuencia Respiratoria (Resp./min)

40

40

40

40

36

36

36

36

36

36

36

36

FiO2 (%)

100

100

100

90

90

80

80

80

80

80

75

75

PAFI

67

66

69

73

70

72

69

75

75

76

60

85

Ph

7.29

7.3

7.29

7.3

7.3

7.33

7.37

7.33

7.33

7.33

7.3

7.3

PaCO2 (mmHg)

50

47

47

46

45

41

37

41

40

40

40

46

PaO2 (mmHg)

67

66

69

66

63

57

55

60

60

61

61

64

Bicarbonato (mEq/L)

24

22

22

22

21

21

21

21

21

22

22

22

Saturacion Arterial de O2 (%)

90

90

91

90

88

87

87

89

88

90

90

89

Exceso de Base

-3

-4

-4

-4

-5

-4

-3

-4

-4

-3

-3

-4

 

Comentarios

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