Guías para el Diagnóstico y el tratamiento del trastorno por déficit de atención e hiperactividad

► Introducción

El trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH) en niños en edad preescolar es muy frecuente y se asocia con morbilidad considerable. Por lo general, estos pacientes reciben indicación de tratamiento farmacológico en el ámbito primario. Según los resultados de un estudio, más del 30% de los padres de niños en edad preescolar, asistidos en este ámbito, refieren problemas de conducta que suelen motivar la valoración adecuada para la detección de trastornos psiquiátricos o del comportamiento, especialmente TDAH, y la indicación de agentes psicotrópicos. De hecho, se estima que 1 de cada 3 niños con TDAH recibe el diagnóstico antes del inicio de la escolaridad y que aproximadamente el 47% de los niños en edad preescolar con diagnóstico de TDAH son tratados únicamente con fármacos o con estos en combinación con psicoterapia.

El TDAH suele persistir en los años posteriores a la infancia: más del 60% de los pacientes en edad preescolar con diagnóstico exclusivo de hiperactividad o inatención y más del 80% de aquellos con ambas alteraciones persisten sintomáticos a los 7 años. Por lo tanto, las decisiones diagnósticas y terapéuticas tienen consecuencias importantes a largo plazo.

En los últimos años ha surgido preocupación especial por el posible diagnóstico incorrecto y el tratamiento farmacológico excesivo. En 2011, la American Academy of Pediatrics (AAP) estableció recomendaciones puntuales para el diagnóstico y el tratamiento del TDAH en los niños en edad preescolar (de 4 y 5 años).

La estandarización de las medidas asistenciales es de máxima importancia, especialmente si se tiene en cuenta la variabilidad sustancial en el tratamiento de los enfermos con TDAH. Las guías establecen que, en el ámbito de la atención primaria, todos los pacientes de 4 a 18 años con problemas académicos o de conducta y síntomas de inatención, hiperactividad o impulsividad deben ser sometidos a la valoración diagnóstica apropiada para detectar TDAH.

La estrategia terapéutica de primera línea consiste en la psicoterapia (calidad de evidencia grado A, recomendación firme); en los pacientes que no responden favorablemente, con persistencia de síntomas moderados a graves, se indica tratamiento farmacológico con metilfenidato. Sin embargo, en un estudio realizado por los Centers for Disease Control and Prevention en 2016 no se comprobaron diferencias importantes en el tratamiento farmacológico de los niños de 2 a 5 años con posible TDAH, antes y después de la creación de las guías establecidas específicamente para pacientes de 4 y 5 años.

Con el objetivo de valorar los patrones de diagnóstico y tratamiento de los niños de 4 a 5 años con distintos tipos de cobertura médica, los autores analizaron los cambios en los índices de diagnóstico de TDAH y en los patrones de prescripción de psicoestimulantes en niños de 48 a 72 meses, luego de la publicación de las guías, en 2011. También se intentó identificar la variabilidad en los patrones de cambio, en los distintos ámbitos de la atención primaria.

► Pacientes y métodos

La investigación retrospectiva se llevó a cabo en centros del Comparative Effectiveness Research Through Collaborative Electronic Reporting (CER) Consortium, un sistema integrado por 8 redes de registro electrónico, que incluyen el Electronic Pediatric Research in Office Settings (ePROS) de la AAP, el Pediatric Research Consortium (PeRC) del Children’s Hospital de Filadelfia, la American Academy of Family Physicians Electronic National Quality Improvement and Research Network, el MetroHealth System/Case Western Reserve School of Medicine, el Boston Medical Center/Boston Health Net, el Allied Physicians Group y el Eskenazi Health. 

La red incluye un grupo de más de 1.2 millón de niños con amplia diversidad, en términos étnicos, raciales y económicos, asistidos por más de 2000 profesionales de atención primaria en 222 centros urbanos, suburbanos y rurales. Para el presente estudio se utilizaron los datos de las historias clínicas electrónicas obtenidas en 86 centros de atención primaria, integrantes del CER. Se consideraron todos los pacientes de 48 a < 72 meses, asistidos entre enero de 2008 y junio de 2014 (n = 1 803 320 consultas). La muestra para el análisis final estuvo integrada por 211 558 consultas realizadas en 143 881 niños en 63 centros.

El criterio principal de valoración fue el diagnóstico de TDAH, según la novena edición de la Clasificación Internacional de Enfermedades (ICD-9), y la indicación de psicoestimulantes (metilfenidato o anfetaminas), analizada con la información proporcionada por el Generic Product Identifier y el National Drug Code.

La variable de exposición fue la implementación de las guías de 2011 para el TDAH; el período previo fue entre enero de 2008 y septiembre de 2011 (45 meses), en tanto que el período posterior se extendió desde octubre de 2011 hasta junio de 2014 (33 meses; períodos A y B, respectivamente). Se tuvieron en cuenta el sexo, la edad (48 a 60 meses y 61 a 72 meses), la presencia de comorbilidades (ansiedad, autismo, trastorno generalizado del desarrollo, trastorno bipolar, trastorno de la conducta, depresión, retraso del desarrollo, trastorno oposicionista desafiante, esquizofrenia y tics) y el tratamiento con otros psicofármacos, como alfa agonistas (clonidina y guanfacina), antidepresivos (inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina, inhibidores de la recaptación de serotonina y noradrenalina y antidepresivos tricíclicos), ansiolíticos (benzodiazepinas y otros), estabilizadores del estado de ánimo (carbamazepina, ácido valproico, gabapentín, lamotrigina, oxcarbazepina, anticonvulsivos, litio), antipsicóticos de segunda generación (risperidona y aripiprazol, entre otros) e inhibidores selectivos de la recaptación de noradrenalina (atomoxetina).

Se calcularon los porcentajes de consultas con diagnóstico de TDAH o con prescripción de psicoestimulantes en los períodos A y B; mediante modelos de regresión logística se compararon las trayectorias de ambos criterios de valoración en los 45 meses previos y los 33 meses posteriores a la publicación de las guías (períodos A y B, respectivamente). En todos los modelos se realizó el ajuste correspondiente por edad. Se consideraron distintos patrones de cambio: con aumento, sin modificaciones y con descenso (en 0.1% o más).

► Resultados

Se analizaron 211 558 consultas realizadas en el ámbito de la atención primaria en 143 881 niños en edad preescolar, en 63 centros. En el período A se incluyeron 118 957 consultas en 87 067 niños, en tanto que en el período B se consideraron 92 601 consultas en 56 814 niños.