Análisis exploratorio de ensayos clínicos | 27 AGO 17

Pregabalina en dolor neuropático asociado con lesión de la médula espinal

Los pacientes con dolor neuropático sufren frecuentemente trastornos del sueño y uno de los beneficios del tratamiento con pregabalina se asocia con el alivio más pronunciado del dolor, por lo que es relevante en la interferencia del dolor con el sueño
Autor/a: Sadosky A, Parsons B, Emir B, Nieshoff E Journal of Pain Research 15(9):405-416, Jun 2016

Introducción

En los Estados Unidos, alrededor de 273 000 habitantes tienen daño de la médula espinal (DME) y se registran unos 12 000 casos nuevos por año. Aproximadamente el 40% de estos enfermos refieren dolor neuropático (DN) central crónico, una complicación del DME; el DN es secundario a la lesión de las vías somatosensitivas en el sistema nervioso central. En estos pacientes, la presencia de dolor compromete aún más la funcionalidad, aumenta la incapacidad, reduce la calidad de vida y contribuye en el desempleo y la depresión. El DN asociado con el DME genera costos significativos para los sistemas de salud.

El tratamiento adecuado del dolor representa un aspecto crucial en los programas de rehabilitación de los pacientes con DME; empero, el dolor crónico complica considerablemente la terapia. En los enfermos con DME y dolor, el principal objetivo terapéutico es el alivio del síntoma, ya que la resolución completa del dolor rara vez se logra. Los antidepresivos, los anticonvulsivos, los opiáceos y diversos fármacos que se administran por vía intratecal son algunas de las opciones farmacológicas posibles para el alivio del DN; sin embargo, los estudios que analizaron la eficacia de estos agentes en los enfermos con DN secundario a DME incluyeron números escasos de pacientes, tratados durante períodos breves.

En la actualidad, el único fármaco aprobado por la Food and Drug Administration de los Estados Unidos para el tratamiento del DN, asociado con el DME, es la pregabalina. La aprobación se basó en los resultados de dos estudios clínicos, en los cuales se comprobaron reducciones significativamente más importantes del dolor, respecto del placebo; además, un porcentaje sustancialmente mayor de enfermos alcanzó reducciones del dolor, clínicamente relevantes.

En esos estudios, el tratamiento con pregabalina también se asoció con mejoras en diversas variables de funcionalidad. Un metanálisis reciente de los gabapentinoides avaló, incluso más, la eficacia de la pregabalina para el alivio del dolor y de otras variables secundarias de valoración, en los pacientes con DN secundario a DME.

Mediante la aplicación del Brief Pain Inventory (BPI) se han comprobado correlaciones moderadas a intensas entre la intensidad del dolor y la interferencia del síntoma con las actividades cotidianas; los niveles más altos de dolor se asocian con mayor compromiso del rendimiento funcional. En este escenario es razonable asumir que el alivio del dolor se acompañaría de mejoras importantes de la función; sin embargo, esta asociación no ha sido específicamente estudiada en pacientes con DME.

El objetivo del presente estudio fue analizar las vinculaciones entre la mejoría del dolor y los cambios en la función, en pacientes tratados con pregabalina o placebo en dos trabajos clínicos. Se aplicó una definición más amplia de las funciones corporales, la actividad y la participación, sobre la base de los criterios de la International Classification of Functioning, Disability and Health.

► Pacientes y métodos

Se analizaron los datos de los trabajos de Siddall y colaboradores y de Cardenas y colaboradores, dos estudios realizados en pacientes con DN asociado con DME, tratados con pregabalina. Los dos estudios fueron de diseño aleatorizado, controlado con placebo y a doble ciego en los cuales se analizaron los efectos de dosis flexibles de pregabalina (150 a 600 mg por día), respecto del placebo, dos veces por día, durante 12 semanas.

A nivel global se evaluaron 181 pacientes tratados con pregabalina y 172 enfermos asignados a placebo. Los participantes de ambas investigaciones tenían 18 años o más, DME y DN de intensidad, al menos, moderada. En el estudio de Siddall y colaboradores, el 57.7% y 42.3% de los enfermos estaban parapléjicos o tetrapléjicos, respectivamente, mientras que la mayoría de los pacientes del estudio de Cardenas y colaboradores pertenecían a la clasificación A (48.4%) o D (28.8%) de la American Spinal Injury Association.

En el estudio de Siddall y colaboradores, el tratamiento con pregabalina se inició en dosis de 150 mg por día durante la primera semana, con incrementos graduales con el objetivo de llegar a los 600 mg por día después de la segunda semana; en caso de intolerancia, las dosis pudieron ser reducidas.

En el trabajo de Cárdenas y colaboradores, el tratamiento con pregabalina se indicó en dosis iniciales de 150 mg por día durante 7 días, con aumentos, según la tolerabilidad, a 300 mg, 450 mg y 600 mg en los días 8, 15 y 22, respectivamente; posteriormente, la terapia se mantuvo en dosis estables durante 12 semanas, aunque pudo reducirse en los enfermos con mala tolerancia.

En el estudio de Cardenas y colaboradores se aplicó el BPI de 10 secciones; este instrumento ha sido específicamente modificado y validado para ser utilizado en pacientes con DME. El BPI cuantifica la interferencia del dolor con el funcionamiento diario, en escalas de 11 puntos, para 10 dominios de salud (actividad general, disfrute de la vida, movilidad, estado de ánimo, sueño, trabajo normal, cuidados personales, relaciones, actividades recreativas y actividades sociales). El uso del BPI se basa en las recomendaciones de la Initiative on Methods, Measurement and Pain Assessment in Clinical Trials (IMMPACT).

La versión modificada del BPI (mBPI) incluye tres secciones adicionales que permiten evaluar la interferencia del dolor con los cuidados personales, las actividades recreativas y las actividades sociales. Además de los dominios del mBPI, como parte del análisis exploratorio, se analizaron dos subescalas del BPI original (interferencia afectiva e interferencia para las actividades).

En el presente análisis post hoc de ambos estudios se analizaron los criterios de eficacia, es decir las modificaciones en las escalas en relación con el tratamiento; los datos faltantes se abordaron con el método de arrastre de la última observación. El dolor referido por los enfermos se determinó con escalas numéricas de 11 puntos (Numeric Rating Scale [NRS]), la Medical Outcomes Study Sleep Scale (MOS-SS), una NRS de interferencia del dolor con el sueño, y la Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS), con las subescalas de depresión (HADS-D) y de ansiedad (HADS-A). 

La MOS-SS es una escala de 12 secciones acerca de las percepciones subjetivas del inicio, el mantenimiento y la calidad del sueño, la somnolencia diurna y los trastornos de la respiración asociados con el sueño en las 4 semanas previas; el Sleep Problems Index se calcula con los puntajes de 9 dominios.

Las asociaciones se analizaron con gráficos de dispersión de puntos; las elipses brindan una representación gráfica de la extensión y la fuerza de las relaciones, en tanto que las curvas obtenidas por regresión local (smoothed loess curves [SLC]) reflejan la presencia o ausencia de relaciones lineales; este método permite describir las asociaciones entre dos variables, incluso con la consideración de los datos atípicos, alejados de la mayoría (outliers).

 

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