Revisión sistemática | 29 ABR 18

Amigdalectomía vs. observación para la faringitis recurrente

Revisión comparativa de la efectividad de la amigdalectomía en niños.
Autor/a: Anna Morad, Nila A. Sathe, David O. Francis, Melissa L. McPheeters, Sivakumar Chinnadurai Pediatrics. 2017;139(2). Epub 2017 Jan 9.
INDICE:  1. Página 1 | 2. Referencias bibliográficas
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INTRODUCCIÓN

La amigdalectomía en niños tiene 2 indicaciones principales: la amigdalitis recurrente y la apnea obstructiva del sueño. La amigdalitis recurrente o severa ha sido definida como ≥ 7 episodios de odinofagia en el año previo, o ≥ 5 episodios en cada uno de los 2 años anteriores, o ≥ 3 episodios en cada uno de los 3 años precedentes. Sin embargo, no existen pruebas diagnósticas estándar de oro para atribuir previsiblemente los síntomas a la amigdalitis. A menudo el término "amigdalitis" se utiliza como sinónimo de dolor de garganta o faringitis sin pruebas diagnósticas. Sin embargo, el grado en que cualquiera de estos términos refleja la verdadera amigdalitis no es conocido.

La faringitis bacteriana por estreptococo del grupo A (EGA) puede diagnosticarse mediante pruebas rápidas o cultivo. Sin embargo, no es posible determinar si la amígdala representa el nido infeccioso o si el patógeno sospechoso representa la flora bacteriana normal para una faringe infantil particular (colonización sin impacto negativo en la salud). La odinofagia o la infección de fauces puede o no tener un origen amigdalino, y es posible que muchos casos tengan explicaciones alternativas. No obstante, la mayoría de los diagnósticos de "amigdalitis" se hacen sin documentación o pruebas bacterianas de apoyo.

Además, la frecuencia de las infecciones como una métrica de la severidad para determinar la elegibilidad de la amigdalectomía está cargada de complejidad relacionada con la variabilidad diagnóstica y la inconsistencia de la documentación médica. Así, la heterogeneidad en la precisión diagnóstica, el establecimiento de la severidad y la frecuencia de las infecciones complican las decisiones de tratamiento con respecto a la amigdalectomía y el rendimiento de la eficacia comparativa de sus tratamientos.

Revisiones sistemáticas previas sobre amigdalectomía por infecciones de fauces recurrentes han combinado estudios de niños y adultos y reportaron reducciones moderadas de la odinofagia en el primer año postoperatorio con un mayor beneficio asociado con infecciones basales más graves.

Los autores realizaron una nueva revisión sistemática que incluyó todos los estudios comparativos disponibles para examinar la evidencia publicada sobre la eficacia de la amigdalectomía en comparación con las formas de observación atenta o conducta expectante (que podrían haber incluido tratamiento de apoyo con medicamentos como antibióticos o esteroides nasales) para los niños con infecciones de fauces recurrentes.

Esta revisión es un componente de una revisión comparativa de la efectividad de la amigdalectomía en niños comicionada por la Agencia para la Investigación y la Calidad en Salud y llevada a cabo por el Centro Vanderbilt de Práctica Basada en la Evidencia. La revisión comparativa completa y su protocolo (registro PROSPERO Número: CRD42015025600) están disponibles en http://www.effectivehealthcare.ahrq.gov.


► MÉTODOS

Estrategia de búsqueda y selección de estudios

Se realizaron búsquedas en la base de datos MEDLINE vía PubMed, Embase y la Biblioteca Cochrane desde enero de 1980 a junio de 2016 utilizando una combinación de vocabulario controlado y términos clave relacionados con la amigdalectomía y las infecciones de fauces (por ejemplo, "Amigdalectomía", "Adenoamigdalectomía", "Estreptococo"). También se buscaron manualmente las listas de referencias de los artículos incluidos y revisiones recientes sobre  amigdalectomía en niños para  identificar los artículos potencialmente relevantes.

Se desarrollaron criterios de inclusión en consulta con un panel de expertos compuesto por médicos e investigadores. Se incluyeron diseños de estudios comparativos (por ejemplo, estudios controlados aleatorios [ECAs], estudios de cohortes prospectivos o retrospectivos) y estudios publicados en inglés. No se incluyeron estudios con alto riesgo de sesgo como parte de la base de pruebas.

♦ Extracción y análisis de datos

Un investigador extrajo los datos con respecto a diseño del estudio, descripciones de las poblaciones de estudio y de los grupos de intervención y de comparación, y datos basales y de resultados utilizando una forma estandarizada. Un segundo investigador independiente verificó la exactitud de la extracción y realizó su revisión según necesidad. Los resultados principales de interés incluyeron número y severidad de las infecciones de fauces recurrentes, calidad de vida y utilización de los servicios de salud (número de consultas o contactos con el médico, número de cursos de antibióticos). La heterogeneidad significativa en los resultados informados impidieron el meta-análisis; por lo tanto, los autores sintetizaron los estudios cualitativamente y reportaron las estadísticas descriptivas en tablas de resumen.

♦ Evaluación del riesgo de sesgo del estudio y fuerza de la evidencia

Dos investigadores evaluaron independientemente la calidad metodológica de los estudios utilizando preguntas pre-especificadas apropiadas para cada diseño de estudio a fin de evaluar el riesgo de sesgo de los ECAs y los estudios observacionales. Revisores senior resolvieron las discrepancias en la evaluación del riesgo de sesgo, y se utilizó un enfoque descripto en la revisión completa para determinar el riesgo bajo, moderado o alto de calificación de sesgo.

La evaluación de la fuerza de la evidencia (FE) refleja la confianza que se tiene en la estabilidad de los efectos del tratamiento en vista de futuras investigaciones. El grado de confianza de que el efecto observado de una intervención es improbable que cambie en una investigación adicional, la FE, se presenta como insuficiente, bajo, moderado o alto. Las evaluaciones se basaron en la consideración de 5 dominios: limitaciones del estudio, consistencia en la dirección del efecto, franqueza en la medición de los resultados previstos, precisión del efecto y sesgo de información. Se determinó la fuerza de la evidencia por separado para los principales pares intervención-resultado utilizando un enfoque predeterminado descripto en detalle en la revisión completa.


► RESULTADOS

Las búsquedas (realizadas para una revisión sistemática más amplia) identificaron 9608 citas, de las cuales 7 (reportadas en múltiples publicaciones) tenían un riesgo bajo o moderado de sesgo y cumplieron los criterios de inclusión. Dos únicos ECAs fueron reportados en 1 publicación, y 1 conjunto de investigadores reportó los resultados de un ECA y un ensayo no aleatorio juntos en múltiples publicaciones. Otro ECA se reportó en múltiples publicaciones.

♦ Número y gravedad de las infecciones faríngeas y utilización

Todos los estudios incluidos evaluaron niños con una historia de infección de fauces leve a moderada (clasificada por el número de infecciones notificadas). Cuatro ECAs y 1 estudio de cohorte retrospectivo incluyeron niños con al menos 3 infecciones de fauces en los 1 a 3 años previos a la cirugía e informaron sobre la frecuencia de las infecciones recurrentes y las consultas clínicas después de la cirugía vs. sin cirugía. En todos los estudios que reportaron datos basales, el número de infecciones disminuyó desde el valor basal en ambos grupos, con descensos significativamente mayores en los días de odinofagia y en las infecciones por EGA diagnosticadas en niños que recibieron amigdalectomía vs. sin cirugía/observación atenta y con tratamiento de apoyo a corto plazo (<12 meses).

♦ Reducción de los episodios de odinofagia

Un ECA y 1 ensayo no aleatorio reportaron que los niños que se sometieron a amigdalectomía tuvieron menos días registrados de odinofagia en un diario de síntomas que los niños que tenían un manejo médico, con los niños amigdalectomizados experimentando 0,50 ± 0,43 episodios de odinofagia por año después de la cirugía en comparación con el grupo no quirúrgico que experimentó 0,64 ± 0,49 episodios en el mismo período de tiempo (intervalo de confianza del 95% [IC 95%]: 0,16 a 0,80). En el análisis de intención de tratar de los ECAs, el número de episodios de odinofagia disminuyó en 3,5 (IC 95%: 1,8 a 5,2) durante el período de estudio completo de 2 años para los niños amigdalectomizados, pero los episodios de odinofagia mensuales no disminuyeron significativamente.

Estos estudios se ven limitados por una fuerte preferencia por la cirugía entre los padres de niños con síntomas más graves, afectando la generalización de los pacientes que fueron asignados al azar. Los niños que fueron asignados al azar se vieron moderadamente afectados por sus síntomas. El estudio también tuvo un desgaste significativo en la devolución de los diarios de síntomas en el tiempo y dificultad para obtener los registros del proveedor para su revisión.

En 2 ECAs adicionales, los niños de los grupos quirúrgicos tuvieron menos consultas por odinofagia después de la amigdalectomía, pero el número de consultas por este síntoma en los grupos de conducta expectante también fue bajo. En el primer año postquirúrgico, el grupo de amigdalectomía tuvo 1,74 (IC 95%: 1,54 a 2,00) episodios de odinofagia o de infección de fauces en comparación con 2,93 episodios (IC 95%: 2,69 a 3,22) en el grupo control. Aunque estadísticamente significativa, no está claro si esta diferencia es clínicamente determinante.

En otro ECA que incluyó tanto niños con síntomas leves de infección de fauces como con hipertrofia amigdalina (≥7 infecciones de garganta en el año previo o ≥ 5 en los 2 años anteriores o ≥ 3 en los 3 años anteriores y puntuación < 3,5 en el Score de Apnea Obstructiva del Sueño de Brouillette - es decir, en rango de ausencia de apnea o posible apnea), los niños que sufrieron amigdalectomía tuvieron menos infecciones faríngeas (definidas como odinofagia y fiebre) en comparación con aquellos que no se realizaron cirugía (0,56/persona-año vs. 0,77/persona-año, P = no reportada).

Cabe destacar que muchos niños originalmente asignados a no cirugía/conducta expectante (n = 50 de 149) pasaron al grupo quirúrgico. Un estudio de cohorte retrospectivo reportó que los niños que no se sometieron a amigdalectomía tuvieron 3,1 veces (IC 95%: 2,1 a 4,6, P <0,001) más probabilidades de presentar una prueba positiva para infección por EGA que los que sufrieron cirugía. Los niños que no se realizaron amigdalectomía también experimentaron infecciones por EGA con un intervalo de tiempo menor que los niños amigdalectomizados.

Otro estudio de cohorte retrospectivo incluyó niños que tuvieron < 3 infecciones en el año previo y

datos codificados para identificar las consultas a profesionales. El estudio reportó una reducción neta en el promedio de consultas por odinofagia en un periodo de 3 años (incluyendo consultas por síntomas de dolor de garganta, amigdalitis, faringitis e infección respiratoria superior inespecífica) para los niños que se sometieron a amigdalectomía en comparación con los que no lo hicieron.

 

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