Sindemia: una nueva categoría que reúne lo social y lo biológico

*Imagen Dr. Ariel Perfumo, Concurso Fotográfico IntraMed

Introducción

La coexistencia de cargas sanitarias en las poblaciones en transición, en particular en sus aspectos socioeconómicos y contextos culturales específicos, reclama que se elaboren marcos conceptuales para mejorar la comprensión de los factores de riesgo, a fin de implementar programas de prevención e intervención para abordar las comorbilidades. El concepto de “sindemia” desarrollado por antropólogos médicos, proporciona un marco teórico para prevenir y tratar las comorbilidades. El termino sindémico se refiere a problemas de salud sinérgicos que afectan la salud de una población en sus contextos sociales y económicos.

Hasta ahora, la teoría sindémica se ha aplicado a problemas de salud con comorbilidades en comunidades de inmigrantes en países de ingresos altos con una traslación limitada hacia países de ingresos bajos o medios. En este trabajo examinamos la aplicación de la teoría sindémica a las comorbilidades y multimorbilidades en los países de ingresos bajos y medios. Empleamos a la diabetes como ejemplo y discutimos su comorbilidad con el VIH en Kenya, la tuberculosis en la India y la depresión en Sudáfrica. 

Utilizando un modelo de sindemia que aborda la fisiopatología transaccional, las condiciones socioeconómicas, las estructuras del sistema de salud y el contexto cultural. Analizamos las  diferentes sindemias a través de estos países y el beneficio potencial de la atención sindémica a los pacientes. Concluimos con recomendaciones para la investigación y sistemas de atención para abordar la sindemia en las familias de bajos y medianos ingresos de acuerdo a la configuración del país.

Descripción

Este trabajo analiza las sindemias que implican enfermedades crónicas no comunicables para demostrar las complejidades a través de las cuales los factores sociales, psicológicos y biológicos  se unen para dar forma a los problemas emergentes y omnipresentes de la salud mundial. El término “sindemia” se refiere a la agrupación de dos o más enfermedades dentro de una población que contribuye a, y resulta de, las desigualdades sociales y económicas persistentes.¹ El concepto se centra en casos en los que múltiples problemas de salud interactúan, a menudo biológicamente, entre sí y con el entorno sociocultural, económico y físico.^1,2

Por ejemplo, a mediados de la década de 1990, la antropóloga Merrill Singer^2-6 exploró cómo el abuso de sustancias, la violencia y el SIDA se agrupan y se afectan mutuamente entre una población pobre de los centros urbanos de los Estados Unidos; ella acuñó el término síndrome de SAVA para describir este proceso. Al reconocer cómo estos factores que interactúan mutuamente promueven resultados adversos para la salud, el síndrome se extiende más allá de los modelos específicos de enfermedad o multimorbilidad para evaluar cómo las condiciones sociales y económicas fomentan y exacerban los grupos de enfermedades.^7,8 El concepto de sindemia proporciona una herramienta para la investigación empírica evaluando cómo surgen los estados de salud de la multimorbilidad en una población, y qué intervenciones de salud podrían ser más efectivas para mitigarlas.

Nos centramos en la diabetes tipo 2 y discutimos cómo las enfermedades mentales y las enfermedades infecciosas pueden agruparse con las condiciones metabólicas tanto en los países de ingresos altos como en los bajos ingresos y en los países de ingresos medios. A medida que la obesidad y otras enfermedades no transmisibles como la diabetes, la hipertensión y las enfermedades cardíacas se intensifican en estos países, estas condiciones se hacen más prevalentes entre las poblaciones de bajos ingresos, pasando de los países ricos a los más pobres, a pesar de que existen transformaciones mundiales reconocidas en la obesidad, las prácticas alimentarias y los patrones de actividad física¹⁰, esto no asegura que las intervenciones universales de un tamaño único sean efectivas entre las poblaciones.

Sostenemos que los factores contextuales son importantes, porque las personas experimentan la diabetes de manera diferente en contextos sociales, y esto afecta cómo la diabetes se vuelve sindémica. Este marco se ejemplifica en la investigación sobre el sufrimiento sindémico que ha empleado el análisis empírico de las experiencias individuales de interacción sindémica para mostrar cómo los problemas sociales que se agrupan con la diabetes y la depresión difieren a través de distintos contextos^7,11,12. Por ejemplo, el estrés relacionado con la inmigración es central en la salud mental de muchas mujeres inmigrantes mexicanas con diabetes que tienen familiares indocumentados o que son ellas mismas indocumentadas.⁷ El estrés difiere de las mujeres que residen en las mismas comunidades con diferentes estatus étnico y legal, como puertorriqueños y afroamericanos.⁸

Un enfoque sindémico puede entonces aplicarse para diseñar una atención crónica integrada que pueda ser localmente relevante y más eficaz para mitigar las causas de las condiciones que ocurren en la salud pública y en la medicina.¹³ Nuestro objetivo es examinar cómo los enfoques sindémicos previamente limitados a los problemas sociales y a las poblaciones económicamente desfavorecidas de los países en desarrollo podrían ampliarse para que se apliquen a las condiciones en los países con economías en desarrollo.

Triangulamos la investigación de la medicina, la salud pública y la antropología para ilustrar cómo la pobreza, la depresión y la diabetes se agrupan en las poblaciones de bajos ingresos e iluminamos las diversas facetas de su interacción. Traemos esta discusión a los contextos de países de bajos y medianos ingresos y discutimos la comorbilidad de la diabetes con el VIH en Kenia, la tuberculosis en la India, y la depresión en Sudáfrica. Tener en cuenta cómo los problemas sociales y de salud se agrupan y se exacerban mutuamente de manera diferente a través de diferentes contextos es una forma indispensable en la que podemos enmarcar, comprender y tratar las enfermedades no transmisibles.

Mediante una orientación sindémica, los profesionales de la salud mundial pueden reconocer en su práctica clínica y en la intervención comunitaria cómo los factores sociales, culturales y políticos facilitan los grupos de enfermedades y aumentan la morbilidad y la mortalidad.

Principios de la teoría sindémica

La teoría sindémica proporciona un marco teórico para articular la medicina, los sistemas de salud y los derechos humanos al reunir múltiples campos para reconocer, describir e intervenir adecuadamente en las complejas cargas de enfermedades múltiples que afligen a las poblaciones susceptibles. Describimos cómo la teoría sindémica nos permite:

Existe un aumento de la prevalencia de depresión de dos veces en la las personas con diabetes en comparación con la población mundial en general

Depresión y diabetes

Primero, debemos reconocer las interacciones biológicas entre dos enfermedades para que ocurra un síndrome (figura). Esta interacción puede ocurrir debido a factores de riesgo comunes, ya sean genéticos o ambientales y también iatrogénicamente a través de los efectos biológicos de su tratamiento sobre otros sistemas fisiológicos. La depresión y la co-ocurrencia de la diabetes ejemplifican esta interacción. Los estudios epidemiológicos muestran un aumento de la prevalencia de depresión de dos veces en la las personas con diabetes en comparación con la población mundial en general, lo que resulta en efectos adversos sobre la morbilidad y la mortalidad.^14-16

Evidencia que data de 1993¹⁷ y 2001¹⁸ muestra que las dos condiciones mantienen una relación bidireccional, ^19-21 por el cual la diabetes contribuye a la depresión²² y la depresión en las personas con diabetes se asocia con la no adherencia al tratamiento de la diabetes,^16,23 aumento de las complicaciones de la diabetes²⁴ y un control glucémico deficiente²⁵.

La depresión y la diabetes también comparten orígenes biológicos^21,26-28, en particular la activación de la inmunidad innata que conduce a una inflamación mediada por citoquinas, alteraciones en el transporte de glucosa y potencialmente a través de la desregulación del eje hipotálamo-hipófisis-adrenal^27,29, así como patrones de comportamiento, incluyendo el consumo de alimentos de alto contenido calórico, el bajo compromiso con la actividad física y el uso de antidepresivos que aumentan el aumento de peso,²⁰ y factores sociales que promueven el estrés, el comer y la falta de actividad física.¹⁹

Además, existe un debate en curso sobre el papel de los antidepresivos en el aumento del riesgo de diabetes tipo 2, con diversas vías causales que requieren de más investigación29-31. El uso de inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina puede mejorar el control glucémico a corto plazo.³¹ A largo plazo los estudios observacionales tienen resultados mixtos, con algunos metaanálisis que sugieren un aumento en el riesgo de diabetes tipo 2 a lo lardo de la vida.^30,32-35

El aumento del uso de los antipsicóticos de segunda generación para el tratamiento de la depresión presenta riesgos para la diabetes debido a los cambios metabólicos asociados con estos medicamentos cuando son utilizados como adyuvantes.³⁶ El número de recetas para los antipsicóticos de segunda generación se triplicó entre 2000 y 2010 en los EE. UU., con uno de cada ocho adultos con depresión que está recibiendo un antipsicótico de segunda generación. Las tasas de aumento del uso de estos psicofármacos fueron más altas entre los adultos con diabetes.³⁷

La depresión no tratada es un factor de riesgo para la diabetes a través de vías conductuales, incluyendo una dieta pobre, un ejercicio limitado y otros comportamientos de vulnerabilidad. Tratamientos psicológicos de la depresión, como la terapia cognitivo-conductual mejoran el control glucémico en pacientes con diabetes^29,31 y reducen los factores de riesgo de diabetes tipo 2 en personas con depresión en general.

El contexto social

En segundo lugar, podemos describir en qué circunstancias las enfermedades interactúan.

Por ejemplo, factores socioeconómicos como la pobreza, la migración, la discriminación, la exposición al trauma crónico y agudo, incluida la violencia y los factores de marginación social y económica están asociados con la salud mental, la diabetes o ambas.

Las políticas comerciales que promueven las grandes corporaciones de alimentos y los procesos de marginalización económica o social que limitan los alimentos básicos a las dietas altamente elaboradas de alto contenido de azúcar y carbohidratos crean un ambiente obesogénico que aumenta el riesgo de obesidad y diabetes cuando se combinan con factores de vida que limitan las oportunidades para la actividad física.^38-41

La exposición crónica a la violencia interpersonal afecta los procesos del eje hipotálamo-pituitaria-suprarrenal que alteran el metabolismo, las preferencias alimentarias y la protección contra la enfermedad.⁴² Los resultados de estudios que investigan experiencias adversas infantiles muestran que estas experiencias aumentan el riesgo de alteraciones físicas y mentales.

La agrupación diferencial de los factores de riesgo, desde las prácticas alimentarias locales hasta la exposición a la violencia, combinada con la variación en el acceso a factores de reducción del riesgo y de protección, contribuirá a la aparición de diferentes síndromes en todos los entornos. Además, el sistema de salud en el que se tratan las enfermedades afecta el modo en que interactúan las enfermedades, incluida la detección, los tipos de tratamiento, como la influencia de las terapias farmacológicas en otras enfermedades y la carga económica de acceder a los servicios de salud (figura).

La investigación antropológica muestra que factores sociales únicos se agrupan con depresión y diabetes dentro de poblaciones y contextos sociales específicos para producir sufrimientos sindémicos. Esto fue documentado por el síndrome de VIDDA que reveló cómo la violencia, la inmigración y el abuso se agruparon con depresión y diabetes en mujeres inmigrantes mexicanas en Chicago, Estados Unidos.² El VIDDA revela cómo ser una mujer y una inmigrante o migrante conduce a ciertos patrones de exposición a problemas estructurales: la violencia, el estrés relacionado con la inmigración y el abuso interpersonal y la marginación dentro del sistema de salud.⁴⁵ El estudio antropológico no sólo ilustró cómo la pobreza y la subordinación influyen en la angustia psicológica y la diabetes, sino también cómo la emoción internalizada, asociada con abusos pasados ​​y sentimientos de aflicción y anhelo por la familia desplazada por la migración y la documentación, puede influir en la enfermedad. También hubo pruebas de que el diagnóstico erróneo de la aflicción como psicosis en una mujer inmigrante mexicana resultó en su ingreso en un hospital psiquiátrico, en el rápido aumento de peso debido a la administración de medicación psicotrópica y en el inicio de la diabetes.⁴⁶

Estas conclusiones surgieron del análisis empírico de la historia de vida y de los datos psiquiátricos y biológicos que revelaron asociaciones entre fuentes específicas de sufrimiento social y resultados de salud, y por lo tanto tienen implicaciones importantes para la salud mental y el cuidado de la diabetes. Aunque es común que los estudios epidemiológicos midan cómo la carga económica de la atención sanitaria empeora los resultados de salud, se puede extrapolar la medición del sufrimiento sindémico de las vidas individuales para abordar los resultados sanitarios a nivel de la población.⁷

La pobreza es un factor que contribuye al aumento de la depresión y de la diabetes en los países de ingresos altos^47,48, con evidencia creciente de un aumento de la prevalencia de diabetes entre las poblaciones de los países de bajos ingresos.⁴⁹ Sin embargo, el potencial de interacción adversa de estas dos enfermedades es aún mayor en los países de ingresos medios y bajos donde las dificultades sociales y económicas aumentan aún más el riesgo de una depresión concurrente con la diabetes.⁵⁰ La medición de la depresión y la diabetes en las poblaciones de bajos ingresos es más difícil debido a la búsqueda tardía de atención y por consiguiente del diagnóstico debido a limitaciones sociales y financieras.⁵¹

En tercer lugar, debemos intervenir en formas que aborden las condiciones sociales y médicas que interactúan y prometan compensar la carga de su interacción. Esta intervención es importante porque las enfermedades que interactúan como resultado de factores sociales, ambientales o políticos pueden requerir una intervención que se extiende más allá del sistema de salud y podrían ser detectados o mitigados por el compromiso rutinario con el sistema de salud.⁵² Esto puede lograrse mediante un sistema de salud que promueva una salud de alta calidad y la integración de los servicios.

Por ejemplo, habría una menor incidencia de tuberculosis e infecciones oportunistas en pacientes con VIH en entornos con una detección precoz y acceso y suministro efectivo de antirretrovirales.⁵³ Además, la integración de la detección exhaustiva de la coinfección, con la detección de trastornos metabólicos entre los que toman rutinariamente antirretrovirales,⁵⁴ promoverían la detección y el control de las ENT tradicionalmente marginadas dentro del sistema de salud⁵⁵.

La integración más relevante de los servicios de salud para la depresión sindémica y la diabetes es la de los servicios de salud mental en los entornos de atención primaria.^56-58 Los trastornos mentales a menudo no se diagnostican en los centros de atención primaria porque no hay detección o tratamiento adaptados a diferentes contextos. En los países de bajos y medianos ingresos la depresión no reconocida puede llegar al 40% entre las personas con diabetes o hipertensión^{49, 50, 59}. En los sistemas de salud que integran la salud mental en la atención primaria la detección temprana y el tratamiento conducen a una menor comorbilidad de los trastornos mentales comunes con otras enfermedades no transmisibles ^57,60, así como menos complicaciones.

Sindemia de diabetes en economías en transición rápida

La sindemia proporciona una alternativa importante a la epidemiología de las enfermedades no transmisibles porque este marco conceptual dirige la atención hacia cómo las condiciones sociales afectan la aparición y los resultados médicos relacionados con enfermedades como la diabetes, el cáncer, los accidentes cerebrovasculares y las enfermedades mentales. En términos generales, los epidemiólogos han demostrado que el rápido crecimiento económico ha contribuido a las transiciones demográficas, nutricionales y de salud que han moldeado ampliamente la incidencia y prevalencia de la obesidad. ^9,61

Estas transiciones se unen a través de innovaciones tecnológicas, oportunidades de trabajo, migración rural-urbana, a la educación y a la movilidad social, que transforman en gran medida la manera en que la gente piensa, mueve y nutre sus cuerpos. Por ejemplo, la afluencia de alimentos altamente procesados ​​y de alto contenido calórico, bebidas azucaradas, aceite barato, mecanización de herramientas y el transporte, impulsó la escalada de la obesidad y otras enfermedades no transmisibles relacionadas, incluida la diabetes en países de recursos bajos y medios.³⁹

Las transiciones económicas también han tenido un efecto en el aumento de la prevalencia de ENT entre las poblaciones de bajos ingresos ⁴¹, Dada la carga de las ENT, la comprensión del papel de los contextos sociales locales en la incidencia de la enfermedad y en la gestión derivada de la investigación etnográfica y de los métodos mixtos, resulta crucial para diseñar modalidades eficaces de prevención y tratamiento.

La transición epidemiológica de las enfermedades no transmisibles a las poblaciones de bajos ingresos plantea un contexto médico complejo en el que estas patologías interactúan con enfermedades crónicas infecciosas como el VIH / SIDA y la tuberculosis.⁹⁷ Aunque estas enfermedades fueron consideradas emergentes hace dos décadas, son efectivamente controladas y administradas en muchos contextos con prácticas que se asemejan a los esfuerzos clínicos y de salud pública para las enfermedades crónicas.⁹⁸ De hecho, un pequeño número de servicios de salud como el Modelo Académico de Acceso a la Salud (AMPATH) y Partners in Health, ^99.100 han demostrado que los programas de enfermedades infecciosas crónicas también pueden integrar la atención crónica de las ENT para las personas que viven con el VIH / SIDA.