La principal causa de brotes de gastroenteritis en el mundo | 24 ABR 17

Norovirus en Latinoamérica

Revisión sistemática y metaanálisis sobre el norovirus en América Latina
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INTRODUCCIÓN

A pesar de los recientes avances, la gastroenteritis aguda (GEA) infecciosa continúa siendo una importante causa de morbilidad y mortalidad entre los niños menores de 5 años. Se estima que ocurrieron 1,7 billones de episodios de GEA en 2010, de los cuales 36 millones progresaron a una enfermedad grave, causando 700.000 muertes. La GEA sigue siendo la segunda causa principal de muerte en este grupo de edad después de la neumonía. Más de la mitad de los episodios de GEA en niños menores de 5 años se pueden atribuir a rotavirus, Escherichia coli enteropatogénica, calicivirus humanos (que incluye norovirus y sapovirus) y a E. coli enterotoxigénica.

Los norovirus, que forman parte de la familia Caliciviridae, se reconocen cada vez más como causa principal de casos y brotes esporádicos de GEA en todos los grupos de edad. Una revisión reciente estimó que el 24% de todos los casos de GEA comunitaria, el 20% de los que asisten a consultas ambulatorias con GEA y el 17% de los hospitalizados por GEA están asociados con norovirus. Sólo en los Estados Unidos, se estima que 20 millones de casos ocurren cada año resultando en 71000 hospitalizaciones, 400000 consultas a la sala de emergencias y 1,8 millones de visitas de atención primaria.

Los norovirus fueron la principal causa de GEA que requirió hospitalización después del rotavirus en niños. Sin embargo, en países que introdujeron las vacunas contra rotavirus, los norovirus se están convirtiendo en la causa de hospitalización por GEA en la población pediátrica. También ocurre infección asintomática y los norovirus pueden ser eliminados por semanas después de la infección, tanto en pacientes sintomáticos como asintomáticos. Aunque las infecciones asintomáticas son relativamente frecuentes, su significancia e importancia en la transmisión son inciertas.

Aunque se realizaron varios estudios sobre norovirus en diferentes países latinoamericanos, no se llevó a cabo una revisión para estimar su papel a nivel regional. En consecuencia, los autores realizaron una revisión sistemática de la literatura y metaanálisis para estimar el papel de la infección por norovirus en América Latina. Específicamente, el objetivo de los autores fue describir la prevalencia de GEA  por norovirus, la prevalencia de infección asintomática por norovirus, la incidencia de GEA por norovirus, la seroprevalencia de la infección por norovirus y la prevalencia de norovirus asociado con brotes de GEA.


MATERIALES Y MÉTODOS

Estrategia de búsqueda y criterios de selección

Los autores realizaron una búsqueda bibliográfica en MEDLINE (vía PubMed) SciELO y LILACS utilizando los términos norovirus* O calicivirus* Y "país". Realizaron la búsqueda individualmente para cada país latinoamericano siguiendo la lista de países miembros de la Organización Panamericana de la Salud. No hubo limitaciones por idioma ni se aplicaron otros filtros a la búsqueda. Los criterios de inclusión fueron los siguientes:

• El estudio debe incluir datos primarios.

• El estudio debe proporcionar datos sobre al menos uno de los siguientes:

- Prevalencia de infección por norovirus entre los casos de GEA, definido como el número de casos de GEA que tienen una muestra de heces positiva para norovirus por reacción en cadena de la polimerasa RT (PCR-RT) dividido por el número total de casos de GEA testeados.

- Incidencia de GEA asociada a norovirus, definida como el número de casos de GEA que tienen una muestra de heces positiva para norovirus por PCR-RT en una población y periodo de tiempo definido dividido por la población total inicialmente en riesgo (o por la suma del tiempo de observación de la persona aportado por cada sujeto de la población).

- Prevalencia de infección por norovirus entre personas asintomáticas, definido como el número de personas sin síntomas de GEA que presentan una muestra de heces positiva para norovirus por PCR-RT.

- Seroprevalencia de infección por norovirus, definida como el número de personas con anticuerpos de norovirus detectables en suero dividido por el número total de sujetos testeados.

- Prevalencia de brotes de GEA por norovirus, definido como el número de brotes de GEA atribuidos al norovirus en un área o región definida, dividida por el número total de brotes de GEA en la zona o región bajo vigilancia.

• Reclutamiento o seguimiento de al menos 12 meses (no aplicable para los estudios de seroprevalencia).

Se excluyeron los siguientes:

(1) estudios que no informaron el número total de pacientes con GEA, el número de casos positivos para norovirus o porcentajes que permitieran calcular estos números en bruto.

(2) estudios en los que sólo las muestras negativas para otros patógenos fueron testeadas para norovirus y que no proporcionaron el número total de muestras estudiadas.

(3) estudios que proporcionan datos sobre la prevalencia de brotes de GEA por norovirus, que no proporcionan el número total de brotes de GEA en la región o el área bajo vigilancia.

(4) estudios en los que no se pudo obtener el texto completo electrónicamente. La selección de los estudios y la extracción de los datos fue llevada a cabo por un solo revisor.

Extracción de datos y evaluación de sesgo

Los datos fueron extraídos y almacenados en una cuadrícula de MS Excel, desarrollada a propósito para esta revisión. Se extrajeron los siguientes datos: primer autor, título, revista, año de publicación, país, año de inicio y final de recolección de datos, diseño del estudio, definición de caso de GEA, método diagnóstico utilizado, tamaño de la muestra (número de casos examinados), número de casos positivos para norovirus (por genotipo cuando está disponible), número de personas asintomáticas sometidas a la prueba (si se incluye), número de pacientes asintomáticos positivos para norovirus, edad y localización.

Además, se recolectó información sobre el estado de introducción de la vacuna contra el rotavirus del país en el momento de la recopilación de datos. Cuando estaba disponible, los datos se estratificaron por grupo de edad y ubicación para aquellos estudios que reportan datos para más de un grupo de edad y/o ubicación, así como por el estado de la introducción de la vacuna del rotavirus.

Se incluyeron todas las muestras positivas para norovirus incluso en presencia de otros patógenos para evitar introducir un sesgo al comparar con estudios que se testearon sólo para norovirus y en los que no se evaluó la coinfección con otros patógenos. En los estudios que evaluaron norovirus sólo entre muestras negativas para otros patógenos, consideraron el número total de muestras testeadas como denominador.

Los autores estratificaron los datos en 4 lugares diferentes como un proxy para severidad: comunidad, ambulatorio, hospital (incluyendo consultas al departamento de urgencias) y otros/no especificados (para estudios que no especifican la ubicación o donde se dieron datos para más de una ubicación sin estratificación u otros lugares, por ejemplo, guarderías). Siempre que fue posible, los autores también estratificaron los datos por genotipo de norovirus.


Meta-análisis

Se realizó un metaanálisis para la prevalencia de GEA por norovirus y para la prevalencia de infección asintomática por norovirus. Los autores decidieron no realizar un metaanálisis para los otros resultados, dado el escaso número de estudios disponibles y/o la heterogeneidad de los métodos de estudio y resultados/estadísticas resumidos entre los estudios.

El metaanálisis fue estratificado donde fue posible por ubicación, edad, genotipo y estado de introducción de la vacuna contra el rotavirus. Los autores generaron estimaciones agrupadas de la prevalencia de GEA por norovirus e infección asintomática con intervalos de confianza del 95% (ICs) mediante el ajuste de modelos de regresión de metaanálisis de efectos aleatorios utilizando el método de máxima verosimilitud restringida.

Utilizaron la transformación doble de la inversa del seno de Freeman- Tukey para la normalización y la estabilización de la varianza, y retrotransformación del promedio estimado utilizando la media armónica de los tamaños de las muestras. Los autores calcularon el estadístico I2 como medida de la proporción de la variación global que fue atribuible a la heterogeneidad entre estudios. Todos los análisis se realizaron con el software estadístico R versión 3.2.0 (R Core, Viena, Austria) utilizando el paquete metafor.


RESULTADOS

Los autores realizaron la búsqueda en bases de datos el 17 de marzo de 2015, identificando 397 registros. Después de eliminar los duplicados, se quedaron con 322 registros únicos para el cribado. Se excluyeron 217 registros después de la selección del título y del resumen por no estar relacionados con el propósito de esta revisión. Se excluyeron otros 3 registros porque no fue posible obtener el texto completo en línea. Se evaluaron 102 artículos de textos completos elegibles, de los cuales 38 fueron seleccionados para ser incluidos en la revisión. De éstos, 30 fueron incluidos en el metaanálisis.

Entre los 38 artículos seleccionados, 29 proporcionaron datos sobre la prevalencia de GEA por norovirus, 3 proporcionaron datos sobre la incidencia de GEA por norovirus, 13 sobre la prevalencia de infección asintomática por norovirus, 6 de la seroprevalencia y 2 sobre brotes.

Prevalencia de infección por norovirus entre casos de GEA

Los autores identificaron 29 estudios que proporcionaron datos sobre la prevalencia de enfermedad por norovirus en 11 países. La recolección de datos de estos estudios se llevó a cabo entre 1989 y 2012. Todos los estudios menos uno proporcionaron solo datos en niños, siendo la mayoría de los estudios en niños menores de 5 años. En general, la prevalencia de GEA  por norovirus fue de 2% a 36%. Por localización, la prevalencia de GEA por norovirus fue de 7% a 23% en la comunidad (N=8), de 7% a 24% en pacientes ambulatorios (N=7) y de 2% a 36% en el ámbito hospitalario (N=19). (Nota: N se refiere al número de estudios).

Se incluyeron 29 estudios en el metaanálisis para estimar la prevalencia general de la infección por norovirus entre los casos de GEA. La prevalencia global fue del 15% (IC 95%: 13%-18%). Por localización, fue del 15% en la comunidad (IC 95%: 11%-21%); 14% en el ámbito ambulatorio (IC 95%: 10%-19%) y 16% en el ámbito hospitalario (IC 95%: 12%-21%).

La prevalencia global fue del 15% (IC 95%: 12-19) para estudios de países que no introdujeron la vacunación por rotavirus en el momento de la recolección de datos (N=21), y del 16% (IC 95%: 12-22) para estudios de países que ya habían introducido la vacunación para rotavirus en el momento de la recolección de datos (N=8).

Catorce de los estudios proporcionaron información sobre genogrupo o genotipo. Del total, los norovirus GI se encontraron en el 0%-25% de todos los casos, mientras que el norovirus GII se encontró en el 75%-100% de todos los casos. Las cepas GII.4 se identificaron en el 37%-100% de todos los casos (N=13).

Incidencia de GEA asociada a norovirus

Tres estudios de 3 países diferentes proporcionaron datos de la incidencia de la enfermedad por norovirus. La recolección de datos se llevó a cabo entre 2007 y 2012. Todos estos estudios se realizaron en niños menores de 5 años en la comunidad. La incidencia global de GEA por norovirus en estos estudios fue de 17 a 23 casos de enfermedad por norovirus por cada 100 personas-año.

 

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