Revisión sistemática y meta-análisis | 16 ABR 17

Diabetes en el embarazo y adiposidad infantil

Revisión sistemática y meta-análisis sobre el impacto de la diabetes materna en la adiposidad infantil
Autor/a: Karen M Logan, Chris Gale, Matthew J Hyde, Shalini Santhakumaran, Neena Modi Logan KM  Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2017;102:F65–F72
INDICE:  1. Página 1 | 2. Referencias bibliográficas
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INTRODUCCIÓN

La diabetes en el embarazo está aumentando y actualmente afecta hasta un 5% de las mujeres en el Reino Unido. Aproximadamente el 87,5% de los casos son de diabetes mellitus gestacional (DMG), 7,5% de diabetes tipo 1 (DT1) y el 5% de diabetes tipo 2 (DT2). Los hijos de madres con diabetes tienen mayor riesgo de secuelas metabólicas en la infancia y en la vida posterior y riesgos que parecen ser adicionales a la predisposición genética.

Los mecanismos subyacentes no están claros pero el aumento de la adiposidad infantil es un mediador plausible. La adiposidad en la infancia y en la vida adulta se asocia con DT2 y enfermedad cardiovascular y se ha demostrado previamente que la diabetes materna en el embarazo se asocia con un aumento del puntaje z-índice de masa corporal (IMC) en la infancia. El IMC es limitado como índice de adiposidad ya que refleja tanto la masa grasa como magra, y los lactantes tienen grandes variaciones de grasa corporal para un IMC determinado.

El Estudio de  Hiperglucemia y Resultado Adverso en el Embarazo (HRAE) identificó una fuerte asociación entre la glucemia materna y la adiposidad derivada de la antropometría infantil. Sin embargo, con el uso de técnicas más directas para medir la composición corporal en lactantes de madres diabéticas (LMD), los hallazgos son inconsistentes y muchos de los estudios han sido pequeños y con poder limitado. La magnitud de la diferencia en la adiposidad entre LMD y lactantes de madres no diabéticas (LMND) derivada de todas las técnicas de composición corporal no ha sido cuantificada.

Los autores realizaron una revisión sistemática y meta-análisis para resumir la evidencia  disponible sobre el impacto de la diabetes materna en la adiposidad infantil. Los objetivos secundarios fueron distinguir el efecto del tipo de diabetes materna y del sexo infantil, que no fueron reportados por el grupo HRAE. Las diferencias específicas de sexo se han descripto previamente en relación con la glucemia materna. Se ha sugerido que las asociaciones entre la hiperglucemia materna y el resultado en la descendencia pueden explicarse por la confusión del sobrepeso materno. Por lo tanto, para establecer si la diabetes materna tiene efectos independientes sobre la adiposidad infantil, también se realizó un análisis después del ajuste para el IMC materno previo al embarazo.


► MÉTODOS

Búsqueda en la literatura

Se realizó una revisión sistemática de los estudios observacionales publicados sobre adiposidad en LMD y LMND siguiendo las guías MOOSE (meta-análisis y revisiones sistemáticas de estudios observacionales). Los autores registraron el protocolo en PROSPERO, y consideraron a la DT1, DT2 y DMG como exposiciones. Se planificó evaluar datos de lactantes (es decir, < 1 año) y niños (es decir, 1-18 años). Como se obtuvo una gran cantidad de datos, se optó por resumir todos los datos de lactantes en una revisión y realizar un análisis separado para los niños. Se realizaron búsquedas en PubMed para estudios publicados antes del 1 de febrero de 2014, sin restricciones de idioma, utilizando una estrategia de búsqueda detallada.

Se excluyeron los artículos de revisión después de buscar en las listas de referencias. Se identificaron los estudios pertinentes tanto de los resúmenes como del texto completo. Se realizaron búsquedas en las listas de referencias de los artículos recuperados y se intentaron hallar más citas bibliográficas. Cuando las medidas de adiposidad se mencionaron pero no se publicaron, el estado de diabetes materna fue poco claro o no se proporcionaron valores medios y desvíos estándar (DE), se contactaron a los autores para obtener datos adicionales. Se excluyeron los estudios ante la falta de respuesta a dos solicitudes, o ante la falta de aporte de datos por parte del autor.

Extracción y análisis de datos

La información sobre poblaciones estudiadas, exposición, variables de resultado, resultados y covariables fue extraída y controlada por un segundo autor. La calidad del estudio fue examinada independientemente por tres autores utilizando la Escala de Evaluación de Calidad Newcastle-Ottawa modificada.

Se examinó la asociación entre la diabetes materna y cada una de las siguientes variables independientes en lactantes: masa grasa, masa libre de grasa, porcentaje de grasa corporal, y espesor de pliegues subescapular y de tríceps. Se utilizó RevMan 5 (5.2), varianza inversa y métodos de efectos aleatorios ya que todos los estudios eran observacionales. Las diferencias  entre los grupos se presentaron como diferencias medias ajustadas (IC 95%).

Los resultados de la composición corporal derivados del espesor del pliegue cutáneo o de otras técnicas se presentaron como subgrupos separados y como resultado combinado. Los datos de grosor de los pliegues cutáneos se presentaron por separado. Cuando los estudios sólo informaron diferentes tipos de diabetes por separado, se calcularon medias agrupadas y DE para todos los tipos combinados. Cuando los estudios proporcionaron resultados ajustados, se realizaron meta-análisis separados de datos ajustados y no ajustados.

Se utilizaron diagramas de árbol para ilustrar los resultados y gráficos en embudo para investigar sesgos de publicación o de tamaño del estudio. Si los gráficos en embudo mostraron asimetría, se realizó una prueba de Egger.

Heterogeneidad entre estudios

Se evaluó la heterogeneidad utilizando la prueba χ2 para el estadística Q y se calculó el I2, una estimación de la proporción de varianza debida a la heterogeneidad entre estudios.

Se investigaron posibles fuentes de heterogeneidad de acuerdo con subgrupos pre-especificados (tipo de diabetes materna, técnica de composición corporal y calidad del estudio). Se comprobó si las conclusiones diferían cuando sólo se analizaban estudios de alta calidad realizando un meta-análisis restringido a estudios con una puntuación alta (5 de 5) en la escala de Newcastle-Ottawa modificada.

También se realizó un análisis de subgrupos por sexo infantil y lactantes macrosómicos/grandes para la edad gestacional. Se realizó un meta-análisis separado de todos los estudios que proporcionaron resultados ajustados para el IMC materno. Se calculó la diferencia media en el IMC materno previo al embarazo entre las madres con y sin diabetes para cada estudio individual y se graficó contra la diferencia media en la masa grasa o en el porcentaje de grasa corporal infantil. Si los gráficos sugerían que los estudios con grandes diferencias en el IMC materno tenían mayores diferencias en la adiposidad de la descendencia, se habría realizado una meta-regresión.


► RESULTADOS

Búsqueda en la literatura

Se identificaron 431 trabajos, de los cuales 45 coincidieron con los criterios de inclusión. Se identificaron dos estudios adicionales de las listas de referencia. Se contactaron a cinco autores para obtener datos sobre composición corporal o diabetes materna; dos proporcionaron información. Treinta y cinco documentos permanecieron en la  revisión sistemática, siguiendo las exclusiones. Siete autores proporcionaron medias de resultado y DE a petición, y los datos de 27 estudios estuvieron disponibles para el meta-análisis final. Se analizaron las medidas neonatales (es decir, lactantes < 4 semanas de edad) por separado. Se presentaron los datos de composición corporal y de pliegues cutáneos y se describieron todos los estudios incluidos.

Masa grasa

Diez estudios proporcionaron datos no ajustados para LMD (todos los tipos) y LMND. Seis estudios derivaron la masa grasa del grosor del pliegue cutáneo, tres estudios utilizaron pletismografía de desplazamiento aéreo (PDA) y un estudio utilizó conductividad eléctrica corporal total (CECT). La masa grasa fue mayor en LMD (en general 83 g (49 a 117); P <0,00001). La diferencia media combinada de 83 g representa un 22% más de masa grasa en LMD en comparación con la masa grasa media de los LMND en todos los estudios.

Masa libre de grasa

Ocho estudios proporcionaron datos no ajustados. Cuatro estudios utilizaron los pliegues cutáneos, tres estudios utilizaron PDA y un estudio utilizó CECT. No hubo diferencias significativas en la masa libre de grasa entre LMD y LMND (total -11 g (-99 a 77); P = 0,81).

Porcentaje de grasa corporal

Diez estudios proporcionaron datos no ajustados. Cinco estudios usaron pliegues cutáneos, cuatro estudios utilizaron PDA y un estudio utilizó CECT. El porcentaje de grasa corporal fue mayor en LMD (en general 2,2% (1,1% a 3,2%); P <0,0001). No hubo evidencia de asimetría en el diagrama en embudo para ningún resultado.

Grosor del pliegue cutáneo tricipital y subescapular

Se reportó el grosor crudo y no ajustado de los pliegues cutáneos tricipital y subescapular en 17 estudios. Ambos fueron mayores en LMD (0,52 mm (0,37 a 0,68) y 0,81 mm (0,56 a 1,05), respectivamente; P <0,00001).

Análisis de subgrupos

Tipos de diabetes materna

≈  Diabetes mellitus gestacional

Diez estudios proporcionaron datos de composición corporal en lactantes de madres con y sin DMG. Los lactantes de madres con DMG tuvieron una mayor masa grasa (62 g (29 a 94); P = 0,0002) y un mayor porcentaje de grasa corporal que los LMND (1,7% (0,7% a 2,8%), P = 0,002), pero la masa libre de grasa no fue significativamente diferente (-23 g (-116 a 70), P = 0,62). Se reportaron datos crudos y no ajustados de los pliegues cutáneos en 12 estudios. Los lactantes de

madres con DMG tuvieron mayores pliegues cutáneos tricipital (0,47 mm (0,27 a 0,66); P < 0,00001) y subescapular (0,69 mm (0,37 a 1,02); P < 0,0001). La heterogeneidad se mantuvo alta para todos los resultados (χ2 P <0,05, I2 > 92%).

≈  Diabetes tipo 1

Dos estudios presentaron datos separados de composición corporal y uno presentó datos de grosor de pliegues cutáneos en lactantes de madres con DT1. La masa grasa (268 g (139 a 397), P < 0,0001) y el porcentaje de grasa corporal total (5,3% (-0,1% a 10,7%), P = 0,05) fueron mayores en LMD. La heterogeneidad fue significativa para el porcentaje de grasa corporal (χ2 P = 0,0005, I2 = 92%), pero no para la masa grasa (χ2 P = 0,11, I2 = 61%).

El tipo de diabetes materna representó el 89% de la variación en la masa grasa y el 39% de la variación en el porcentaje de grasa corporal, aunque la diferencia para el porcentaje de grasa corporal no fue estadísticamente significativa (indicada por prueba de diferencias de subgrupos en gráficos de árbol).

≈ Diabetes tipo 2

Ningún estudio proporcionó datos separados para lactantes de madres con DT2.

Sexo infantil

Un estudio reportó datos específicos de sexo y los autores recibieron datos de nueve autores adicionales. Seis estudios proporcionaron datos de composición corporal no ajustados en LMD y LMND de sexo femenino y masculino. Las niñas LMD tuvieron menor masa libre de grasa que las niñas LMND (-85 g (-152 a -17); P = 0,01), pero la masa grasa (42 g (-33 a 116), P = 0,27) y el porcentaje de grasa corporal (1,5% (-0,4% a 3,4%), P = 0,13) no fueron significativamente diferentes.

 

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