Un ensayo de Iona Heath | 24 ABR 17

Cómo la medicina ha explotado la racionalidad a expensas de la humanidad

Los médicos necesitan ser expertos en los sentimientos que atribuimos a las palabras; de lo contrario, nuestros esfuerzos por comunicarnos con nuestros pacientes oscilarán entre lo tedioso y lo cruel

En 1876, George Eliot escribió: "Los intentos de descripción son estúpidos: ¿quién puede describir a un ser humano? Incluso cuando está presente ante nosotros, solo tendremos el conocimiento de su apariencia que debe ser completado por innumerables impresiones bajo circunstancias diferentes. Reconocemos el alfabeto; pero no estamos seguros del idioma".

De esta manera, la Medicina Basada en la Evidencia nos tienta a tratar de describir a la gente en términos de datos de la ciencia biomédica: pero éstos no son, y nunca serán suficientes. Dicha evidencia es esencial pero siempre insuficiente para el cuidado de los pacientes. Nos da un alfabeto, pero, como médicos, seguimos inseguros del lenguaje.

La mayoría de los clínicos no son científicos; tienen una responsabilidad diferente: tratar de aliviar la angustia y el sufrimiento y, con este fin, permitir que los enfermos se beneficien de la ciencia biomédica mientras se protegen de sus daños.

Cada paciente tiene valores, aspiraciones y contextos únicos. Más fundamentalmente, la historia y la experiencia alteran el modo en que cada cuerpo funciona a través de muchos mecanismos: la desigualdad socioeconómica y la consiguiente distribución desigual de la esperanza y de la oportunidad a menudo se manifiestan en la enfermedad prematura y la muerte.

Los médicos deben ver y escuchar a cada paciente en la plenitud de su humanidad para minimizar el miedo, localizar la esperanza (aunque sea limitada), explicar los síntomas y los diagnósticos en un lenguaje que tenga sentido para el paciente en particular, y para acompañarlo en su sufrimiento.

Ninguna evidencia biomédica ayuda con nada de esto, así que existe una brecha que atraviesa todas las consultas. Por un lado, la evidencia tiene un papel importante que desempeñar, suponiendo que esté libre de prejuicios; por el otro lado está el papel sustantivo de la humanidad. Los clínicos deben tender un puente constante entre los lados de esa brecha ya que, como escribe Kleinman: "los médicos están en la interfase entre la cultura científica y las laica".

Los dos lados de la consulta médica

  • Enfermedad versus padecimiento
  • Objetividad versus subjetividad
  • Técnico versus existencial
  • Población versus individuo
  • Utilitarismo versus deontología
  • Normativo versus descriptivo
  • El mapa versus el territorio
  • Números versus palabras
  • Cuantitativo versus cualitativo
  • Razón versus emoción
  • Ciencia versus poesía

Enfermedad y padecimiento

La brecha nos tienta a ofrecer soluciones técnicas fáciles a los desafíos existenciales insolubles del envejecimiento, la muerte y la pérdida

Para dar sentido al mundo la mente humana simplifica la experiencia y niega gran parte de su complejidad. La naturaleza reductora de la ciencia biomédica y nuestra taxonomía relativamente cruda de la enfermedad es parte de este proceso. Ha conducido a un enorme progreso en la medicina clínica, pero devalúa la experiencia individual.

La disyunción es también entre el cuerpo como objeto y el cuerpo vivido como sujeto. La brecha nos tienta a ofrecer soluciones técnicas fáciles a los desafíos existenciales insolubles del envejecimiento, la muerte y la pérdida3. Miké ha propuesto una ética de la evidencia con dos imperativos claros:

  1. La creación, difusión y uso de la mejor evidencia científica posible como base para cada fase de la toma de decisiones médicas.
     
  2. La necesidad de aumentar la conciencia de la, en última instancia irreducible, incertidumbre.4

La incertidumbre es inevitable cuando aplicamos la evidencia procedente de estudios de poblaciones a individuos. Esta evidencia solo puede informarnos acerca de las probabilidades; pero nunca puede predecir lo que le sucederá a un individuo porque: "los ensayos clínicos deliberadamente orientados a mostrar la eficacia media en un grupo enfermos en lugar de un manejo óptimo para pacientes individuales"5.

Sin embargo, estos ensayos se usan para construir pautas clínicas que, a pesar de todas las advertencias bien intencionadas, se usan con demasiada frecuencia para coaccionar la conducta al nivel de la atención individual del paciente a través, por ejemplo, de los incentivos financieros del pago por rendimiento.

Y peor aún, el movimiento de la Medicina Basada en la Evidencia nunca ha tenido en cuenta la advertencia de uno de sus pioneros, Dave Sackett: "Las dos disciplinas (medicina curativa y preventiva) son absolutamente y fundamentalmente diferentes en sus obligaciones y promesas implícitas a los individuos cuyas vidas modifican."6

La medicina curativa es bastante incierta, pero la medicina preventiva se ha vuelto casi ridículamente tan incierta como ella. Las poblaciones de los países más ricos del mundo están más saludables según estándares objetivos que nunca antes, pero reportan relativamente más enfermedades que las que viven en los países más pobres.7 Las personas viven más tiempo que antes, pero se sienten más temerosas y enfermas, con factores de riesgo y expuestos a interminables problemas de salud. Y la eficacia de la mayoría de las intervenciones preventivas está enormemente sobrestimada. ¿Cuánto cuentan los médicos con ese malentendido optimismo? ¿Cuánto han colaborado a crearlo?

Utilitarismo y deontología

El mapa de la ciencia biomédica solo se corresponde aproximadamente al territorio del sufrimiento humano

La política de los servicios de salud en general y, particularmente, la medicina basada en la evidencia se basan en los valores del utilitarismo tratando de obtener el mayor beneficio para el mayor número; o en los del igualitarismo reconociendo la igualdad de derecho a la salud en toda la sociedad, o, en una mezcla bastante confusa de los dos. Sin embargo, la tarea de los médicos es comprometerse con las necesidades y los valores de cada paciente y su obligación moral es hacer lo mejor para ese paciente en particular y, por lo tanto, los valores de los médicos inevitablemente se vuelven principalmente deontológicos. Este compromiso es poco comprendido y poco apreciado por los encargados de formular políticas cuyas prioridades se relacionan con los niveles de población o de la sociedad. Sin embargo, sin esta base en la deontología, los pacientes se verían incapaces de confiar en los médicos con menos eficiencia a nivel social.

Esto conduce a otra división entre la sociedad y el individuo. A nivel social, nuestras nociones de salud y enfermedad son crudas, reductivas y normativas, mientras que en el nivel del individuo enfermo, el clínico necesita prestar atención al detalle y a la descripción.

Un problema profundo es que el mapa de la ciencia biomédica solo se corresponde aproximadamente al territorio del sufrimiento humano. El médico estadounidense Eric Cassell escribió: "Todos reconocemos ciertas heridas que casi invariablemente causan sufrimiento: la muerte o el sufrimiento de los seres queridos, la impotencia, el desamparo, la desesperanza, la tortura, la pérdida del trabajo de una vida, la traición profunda, la agonía física, el aislamiento , la falta de vivienda, el fracaso de la memoria y el temor incesante. Cada una tiene características comunes a todos nosotros, sin embargo, cada uno contiene características que deben definirse en términos de una persona específica en un momento particular."8

 

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