Revisión en profundidad: clínica, tratamiento y prevención | 16 JUN 17

Hemorragia subaracnoidea espontánea

Es un subtipo infrecuente y grave de ACV que afecta a pacientes con una media de edad de 55 años y genera la pérdida de muchos años de vida productiva
Autor/a: R Loch Macdonald, Schweizer TA  Fuente: The Lancet Spontaneous subarachnoid haemorrhage
INDICE:  1. Página 1 | 2. Referencias bibliográficas
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Resumen:
La causa de la hemorragia subaraconoidea es la ruptura de un aneurisma endocraneal en el 85% de los casos. La supervivencia de esta patología aumentó en el 17% en las últimas décadas, probablemente debido al mejor diagnóstico y tratamiento. Los supervivientes suelen quedar con deficiencias cognitivas que afectan su funcionalidad, su capacidad de trabajo y su calidad de vida. Además con frecuencia sufren trastornos del estado de ánimo, fatiga y trastornos del sueño. El tratamiento exige unidades de cuidados intensivos especializadas y un equipo médico multidisciplinario.
 

? INTRODUCCIÓN

Este artículo analiza la hemorragia subaracnoidea espontánea, que representa el 5% de los accidentes cerebrovasculares (ACV).1 A pesar de ser menos frecuente que el ACV isquémico y la hemorragia cerebral, debido a la juventud de los afectados y la gran morbimortalidad, su efecto sobre los años de vida perdidos es similar al de los tipos más comunes de ACV.2 El diagnóstico y el tratamiento exigen la colaboración multidisciplinaria para lograr los mejores resultados.
 


EPIDEMIOLOGÍA

La incidencia de hemorragia subaracnoidea en estudios demográficos, incluyendo las muertes extrahospitalarias, es de 9,1 casos por 100.000 personas por año, con algunas variaciones regionales3. La incidencia está disminuyendo el 0,6% por año, desde 1955 a 2003.3 Alrededor del 85% de los episodios espontáneos son por aneurisma y el 10% son perimesencefálicos no aneurismáticos. El 5% restante tiene causas diversas. La hemorragia subaracnoidea perimesencefálica no aneurismática tiene características específicas en la tomografía computarizada (TC) inicial y su evolución es más favorable que el subtipo aneurismático.
 


FACTORES DE RIESGO

La mitad de los casos de hemorragia subaracnoidea se produjeron durante el sueño o el reposo

La hemorragia subaracnoidea tiene su máxima frecuencia entre los 50 y los 60 años3 y es 1,6 veces más común en las mujeres que en los hombres, pero esta diferencia se hace evidente sólo después de la quinta década.3 Se planteó que los estrógenos y en menor medida la progesterona tienen efectos protectores y contribuyen así al aumento de la incidencia en mujeres posmenopáusicas4 si bien los datos al respecto son contradictorios.

Los factores de riesgo para la formación o la ruptura de un aneurisma y para la hemorragia subaracnoidea son similares. Los factores de riesgo modificables para la hemorragia subaracnoidea, que duplican el riesgo de ésta son el tabaquismo, la hipertensión y el consumo excesivo de alcohol. Efectos protectores más débiles son el ejercicio frecuente y la hipercolesterolemia.5–7 Estos factores se asocian con un riesgo atribuible de hemorragia subaracnoidea de unos dos tercios.6 Los datos sobre el efecto de los lípidos plasmáticos no son concluyentes. Los factores de riesgo no modificables son la mayor edad, el sexo femenino, los antecedentes familiares, posiblemente el origen étnico japonés o finlandés y los antecedentes de hemorragia subaracnoidea.3

En estudios en cohortes de pacientes con aneurismas sin ruptura que fueron seguidos en el tiempo, los factores más importantes para la ruptura fueron:

  • Hipertensión arterial
  • Edad
  • Posiblemente el origen étnico japonés o finlandés
  • Aneurisma grande
  • Algunas ubicaciones del aneurisma y la forma irregular del mismo.8–10

Los aneurismas que aumentan de tamaño o son sintomáticos se deben derivar rápidamente para su reparación. Estudios de los factores de riesgo de formación del aneurisma sugieren que los aneurismas son más probables con el envejecimiento, en mujeres, en personas con poliquistosis renal autosómica dominante  (PRAD) y en aquellos con antecedentes de hemorragia subaracnoidea.5,13–16

La mitad de los casos de hemorragia subaracnoidea en un estudio17 se produjeron durante el sueño o el reposo. El número de casos relacionados con el esfuerzo excesivo fue bajo y los beneficios del ejercicio frecuente superan a los riesgos.18
 


ANTECEDENTES FAMILIARES Y GENÉTICA

Los antecedentes familiares de hemorragia subaracnoidea - dos familiares de primer grado con la afección -  representan el 11% de los episodios, mientras que la PRAD representa el 0,3% de los casos.19 La pesquisa de 548 familiares que eran fumadores o que sufrían hipertensión en familias con dos hermanos afectados o tres o más familiares de primero o segundo grado afectados mostró que el 21% tenían aneurismas sin ruptura.12

El riesgo de hemorragia subaracnoidea es de 3-7 veces mayor en familiares de primer grado de los pacientes que en la población general, pero similar al de ésta en los familiares de segundo grado.20 Estudios de asociación del genoma completo identificaron seis locus definidos y uno probable con variantes comunes asociados con aneurismas endocraneales.21 Estos locus explican el 5% del riesgo genético y sugieren que los casos familiares se pueden deber a factores en común de riesgo ambiental. Un 10% de los pacientes con PRAD tienen aneurismas endocraneales asintomáticos.22
 


FISIOPATOLOGÍA

Los aneurismas cerebrales sacciformes son lesiones adquiridas en puntos de ramificación de las arterias principales del círculo de Willis. Aparecen en respuesta a la degeneración de la lámina elástica interna inducida por el estrés hemodinámico, con adelgazamiento secundario y pérdida de la túnica  media. El tamaño promedio de un aneurisma con ruptura es de 6–7 mm.23

La hemorragia subaracnoidea aneurismática casi siempre inyecta sangre en el espacio subaracnoideo. La hemorragia en los ventrículos y el cerebro es común, pero es infrecuente en el espacio subdural (<5%). Esto es importante en el diagnóstico de un aneurisma sin ruptura, ya que un hematoma subdural agudo es  poco probable que sea causado por la ruptura de un aneurisma.

La lesión cerebral por hemorragia subaracnoidea se produce en dos etapas.

  1. La lesión inicial es causada por isquemia global transitoria y por los efectos tóxicos de la sangre.24,25 Otro factor es la destrucción directa del tejido cerebral por la hemorragia cerebral.24
     
  2. La etapa tardía de la hemorragia subaracnoidea presenta deterioro neurológico debido a la isquemia cerebral que aparece en un tercio de los pacientes 3–14 días después de la hemorragia.26

La respuesta sistémica a la hemorragia subaracnoidea puede afectar los pulmones (edema pulmonar, síndrome de dificultad respiratoria), el corazón (arritmias, alteraciones de la contractilidad) y el equilibrio hidroelectrolítico y causar el síndrome de respuesta inflamatoria sistémica.27
 


DIAGNÓSTICO

El inicio brusco de la cefalea que el paciente describe como “la peor de su vida” es el síntoma principal de la hemorragia subaracnoidea.28 (alrededor del 70% de los pacientes) La cefalea es en trueno, de comienzo brusco, alcanza su intensidad máxima en un minuto.29 Es el único síntoma en el 50% de los casos; el resto sufre náuseas, vómitos, pérdida de conciencia transitoria o persistente, o deficiencias neurológicas focales. 56

Un total de 56 de 482 pacientes (el 12%) con hemorragia subaracnoidea entre 1996 y 2001 30 recibieron el diagnóstico inicial erróneo, en general de migraña o cefalea tensional. La equivocación diagnóstica es más frecuente en pacientes neurológicamente intactos que sufren sólo cefalea y se asocia con mayor riesgo de muerte y discapacidad grave.

El empleo de la regla de Ottawa (edad ≥40 años, dolor o rigidez cervical, pérdida de conciencia presenciada por testigos, comienzo de la cefalea durante el esfuerzo físico intenso, comienzo instantáneo de la cefalea o limitación de la flexión del cuello en el examen físico) generó un diagnóstico con el 100% de sensibilidad y el 15% de especificidad. Es apropiado tener un umbral bajo para investigar los posibles casos, dada la gran morbimortalidad de la hemorragia subaracnoidea.

La TC sin contraste es la prueba diagnóstica de elección.31 No efectuar la TC es el error diagnóstico más común que lleva al diagnóstico equivocado.30 Un estudio multicéntrico prospectivo evaluó la TC de 3132 pacientes neurológicamente normales con cefalea no traumática que habían alcanzado la máxima intensidad del dolor en una hora.31 Para los 953 pacientes con TC efectuada dentro de las 6 hs, la sensibilidad de la TC para hemorragia subaracnoidea fue del 100%, pero disminuyó  a medida que transcurría el tiempo. La sensibilidad depende del intervalo entre el inicio de los síntomas y el estudio por imágenes. En las primeras 72 hs, la sensibilidad es mayor del 97%, pero es de sólo el 50% 5 días después. Si se sospecha hemorragia subaracnoidea y la TC no proporciona el diagnóstico definitivo, se recomienda agregar una punción lumbar.32 Ante una hemorragia subaracnoidea se hallarán eritrocitos o productos de la degradación de la hemoglobina, salvo que se trate de una punción traumática.32 Si no se puede descartar Ia hemorragia subaracnoidea, la arteriografía por TC puede ser útil

Una vez efectuado el diagnóstico de hemorragia subaracnoidea, son necesarios estudios por imágenes vasculares a fin de identificar la fuente de la hemorragia.

La arteriografía por sustracción con reconstrucciones en tres dimensiones (3D) es la prueba de referencia para detectar la causa de la hemorragia y planificar el tratamiento, pero es un procedimiento invasivo, caro, que lleva tiempo y tiene sus riesgos.34 El principal adelanto diagnóstico en los estudios por imágenes fue la arteriografía por TC, que puede reemplazar a la arteriografía por sustracción digital en algunos casos.35

A menudo se puede decidir sobre la base de la arteriografía por TAC si colocar una grapa o efectuar la reparación con el uso de una espiral en el aneurisma que se rompió y muchos cirujanos efectúan el clipaje neuroquirúrgico sin necesidad de la arteriografía por sustracción digital en los casos sin complicaciones. Ésta es necesaria para la reparación endovascular con una espiral, los aneurismas complejos y cuando la arteriografía por TAC no muestra una causa de la hemorragia subaracnoidea que no tenga características perimesencefálicas. En los pacientes con características aneurismáticas de la hemorragia y sin causa identificada, la arteriografía por sustracción digital se debe repetir de días a semanas más tarde. Este estudio muestra un aneurisma en el 10% de los pactientes.36

La investigación de la hemorragia subaracnoidea perimesencefálica es polémica porque la arteriografía por TAC es casi tan sensible como la arteriografía 3D por sustracción digital y se cuestionó si los pacientes con hemorragia perimesencefálica y arteriografía por TAC normal la necesitan.37

Alrededor del 10% de los aneurismas de la circulación posterior tienen hemorragia con características  perimesencefálicas y alrededor del 10% de las hemorragias subaracnoideas perimesencefálicas se deben a aneurismas de la circulación posterior. Una revisión sistemática y metanálisis 38 de estudios de resonancia magnética (RM) y de arteriografía por RM para la detección de aneurismas mostró que la

sensibilidad fue del 95% y la especificidad conjunta del 89%. Métodos más nuevos, como la arteriografía por RM con contraste y los estudios por imágenes con mayor resolución, sistemas de RM de 3 Tesla, podrían ser  más sensibles. Secuencias de RM sensibles a la hemosiderina podrían ser útiles para detectar hemorragia subaracnoidea en pacientes que consultan semanas después de una posible hemorragia.39 Otras aplicaciones de la RM y la arteriografía por RM son la investigación de hemorragia subaracnoidea de causa desconocida, el seguimiento del aneurisma reparado con una espiral y como método de investigación para examinar la estructura y la función cerebral tras una hemorragia subaracnoidea 40. Los pacientes se clasifican clínicamente y según el volumen  de la hemorragia subaracnoidea y la hemorragia intraventricular al ingreso.41–50 Esto es importante para detectar el deterioro neurológico y estimar el pronóstico.
 


TRATAMIENTO

Las

causas principales de muerte temprana son el daño cerebral por la hemorragia subaracnoidea inicial y la nueva hemorragia del aneurisma antes de su reparación

Una vez administrado el apoyo inicial de urgencia, es necesario investigar las causas tratables de la lesión cerebral en curso. El primer procedimiento es la evacuación quirúrgica de las hemorragias subdurales y cerebrales agudas, acompañado de la colocación de una grapa en el aneurisma roto.51–53 Segundo, la inserción de un catéter ventricular puede salvar la vida de pacientes con hidrocefalia aguda.

Las causas principales de muerte temprana son el daño cerebral por la hemorragia subaracnoidea inicial y la nueva hemorragia del aneurisma antes de su reparación. La muerte entre los 3 y los 14 días se debe en general a nueva hemorragia, complicaciones médicas, isquemia cerebral tardía, o el cese del control en pacientes que no mejoran o que sufren complicaciones que hacen descartar la recuperación funcional.54,55

 

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