Actualización para el médico de atención primaria | 27 FEB 17

Hiperplasia prostática benigna: evaluación y tratamiento en atención primaria

Cómo identificar y estudiar a los pacientes con síntomas de las vías urinarias inferiores, cómo iniciar el tratamiento y saber cuándo es necesario derivar al especialista
Autor/a: Unnikrishnan R, Almassi N, Fareed K Cleveland Clinic Journal of Medicine 2017; 84: 53-64.
INDICE:  1. Página 1 | 2. Referencias bibliográficas
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INTRODUCCIÓN

El médico de atención primaria está en una posición inmejorable para la pesquisa de hipertrofia prostática benigna (HPB) y síntomas de las vías urinarias inferiores, para efectuar los estudios diagnósticos iniciales y comenzar el tratamiento médico en los casos sin complicaciones. Si bien el tratamiento médico es eficaz, se emplea poco en atención primaria.1

Este artículo indica cómo identificar y evaluar a los pacientes con síntomas de las vías urinarias inferiores, iniciar el tratamiento y reconocer los factores que justifican la derivación urológica.



DOS MECANISMOS: ESTÁTICO Y DINÁMICO

La HPB es un diagnóstico histológico de proliferación del músculo liso, el epitelio y las células del estroma dentro de la zona de transición de la próstata,2 alrededor de la uretra proximal.

Los síntomas se deben a dos mecanismos: estático, en el que el tejido prostático hiperplásico comprime la uretra y dinámico, con aumento del tono del músculo liso debido al aumento de la actividad  adrenérgica del sistema nervioso.3 Ambos mecanismos aumentan la resistencia al flujo urinario a nivel del tracto de salida vesical.

Como adaptación para vencer la resistencia del tracto de salida y mantener el flujo urinario, los músculos detrusores se hipertrofian. Con el tiempo, puede aparecer menor distensibilidad de la vejiga y aumento de la actividad del detrusor, causando síntomas como polaquiuria y tenesmo. La obstrucción crónica del tracto de salida vesical puede causar descompensación vesical y menor actividad del detrusor, que se manifiesta como vaciado incompleto, dificultad para iniciar la micción, intermitencia (iniciar y detener la micción), chorro urinario débil y retención urinaria.

LA MAYORÍA DE LOS HOMBRES A LA LARGA SUFREN HPB

Autopsias indican que la HPB aumenta en frecuencia con la edad. Comienza alrededor de los 30 años y llega a su máxima frecuencia (88%) después de los 80 años.4 5

ESTUDIOS DIAGNÓSTICOS EN EL CONSULTORIO

Los síntomas de las vías urinarias inferiores causados por la HPB son de dos clases: almacenamiento y vaciamiento. Los síntomas de almacenamiento son polaquiuria, tenesmo vesical y nicturia. Los síntomas de vaciamiento son chorro débil, dificultad para iniciar la micción, intermitencia vaciamiento incompleto, esfuerzo para orinar y goteo posmiccional.

? Anamnesis y diagnóstico diferencial

La evaluación comienza por la caracterización de los síntomas del paciente, determinando cuáles son los más molestos. Debido a que la HPB es sólo una de las numerosas causas posibles de síntomas de las vías urinarias inferiores, es necesaria una anamnesis detallada para evaluar otros trastornos que pueden causar disfunción de éstas o complicar el tratamiento.

Los síntomas urinarios obstructivos pueden ser por la HPB o por otros trastornos, entre ellos la estrechez uretral y la disfunción miccional neurógena.

Síntomas miccionales irritativos, como tenesmo vesical y polaquiuria se producen por la sobreactividad del detrusor secundaria a la HPB, pero también se pueden deber a enfermedad neurológica, tumor maligno, iniciación de tratamiento con diuréticos, gran consumo de líquidos, o consumo de irritantes vesicales, como cafeína, alcohol y comidas picantes.

La polaquiuria a veces es el síntoma inicial de diabetes mellitus y se debe a glucosuria y poliuria. Entre las causas iatrogénicas de poliuria se hallan los nuevos fármacos hipoglucemiantes canagliflozin y dapagliflozin, que bloquean la reabsorción renal de glucosa y mejoran la disminución de la glucemia por inducción de pérdida de glucosa urinaria.7

La nicturia tiene muchas causas no urológicas, entre ellas la insuficiencia cardíaca (donde el exceso de líquido extravascular se desplaza al espacio intravascular cuando el paciente está en decúbito, produciendo poliuria), la apnea obstructiva del sueño. Ciertos síntomas son conductuales, como el gran consumo de líquidos durante la noche, aunque en estos casos es más común la poliuria nocturna que la nicturia.

La hematuria puede aparecer en pacientes con HPB con hemorragia debida a la congestión  prostática o a través de los vasos del cuello vesical. La hematuria también puede indicar un tumor maligno o urolitiasis, por lo que están indicados estudios diagnósticos urológicos.

Este amplio diagnóstico diferencial señala la importancia una anamnesis exhaustiva.

Examen físico

El examen físico debe incluir:

Índice de masa corporal. Los pacientes obesos tienen riesgo de apnea obstructiva del sueño, que puede causar poliuria nocturna.

Marcha. La marcha anormal puede sugerir un trastorno neurológico, como la enfermedad de Parkinson, o un accidente cerebrovascular (ACV) que quizás afecte la función de las vías urinarias inferiores.

Parte inferior del abdomen. La vejiga palpable sugiere retención urinaria.

Genitales externos. Las causas penianas de obstrucción urinaria son la estenosis del meato uretral o una masa uretral palpable.

Tacto rectal puede revelar agrandamiento prostático benigno o nódulos o dureza, que sugieren un tumor maligno.

Examen neurológico, incluye la evaluación del tono del esfínter anal y de la función sensitiva motora de los miembros inferiores.

Pies. El edema bilateral de los miembros inferiores se puede deber a insuficiencia cardíaca o venosa.

La puntuación internacional de síntomas prostáticos

Todos los hombres con síntomas de las vías urinarias inferiores deberían llenar el Cuestionario internacional de síntomas prostáticos (IPSS por la siglas del inglés), que consiste en siete preguntas sobre síntomas urinarios y una sobre calidad de vida.8 Específicamente, pregunta al paciente, “Durante el mes pasado, Con qué frecuencia …”

• ¿Tuvo la sensación de no vaciar por completo la vejiga tras terminar de orinar?

• ¿Debió orinar nuevamente menos de 2 horas después de haber terminado de orinar?

• ¿Observó que paraba y comenzaba de nuevo varias veces cuando orinaba?

• ¿Halló que le era difícil postergar la micción?

• ¿Tuvo un chorro urinario débil?

• ¿Tuvo que empujar o hacer fuerza para comenzar a orinar?

Cada una de estas preguntas recibe 0 (nunca), 1 (menos de 1 vez en 5), 2 (menos de la mitad de las veces), 3 (alrededor de la mitad de las veces), 4 (más de la mitad de las veces o 5 (casi siempre).

• Durante el último mes ¿Cuántas veces debió levantarse a orinar desde el momento de acostarse hasta que se levantó a la mañana siguiente?

Esta pregunta recibe desde 0 (nunca) hasta 5 (5 veces o más).

• Si Ud tuviera que pasar el resto de su vida con el estado urinario que tiene ahora, ¿Cómo se sentiría?

Esta pregunta recibe 0 (encantado), 1 (satisfecho), 2 (más que nada satisfecho), 3 (mixto: tan satisfecho como insatisfecho), 4 (más que nada insatisfecho), 5 (desdichado), o 6 (terrible).

El puntaje de 1 a 7 se clasifica como leve, de 8 a 19 moderado y de 20 a 35 grave.

El cuestionario también se puede emplear para evaluar la progresión de la enfermedad y la respuesta al tratamiento. El cambio de 3 puntos es significativo.9

Análisis de orina

El análisis de orina se recomienda para evaluar la infección de las vías urinarias, la hematuria, proteinuria o glucosuria.

Diario de consumo de líquidos

El diario de consumo de líquidos es útil para los pacientes que sufren polaquiuria o o nicturia. El paciente debe anotar por períodos de 24 horas, registrando la hora y el volumen de consumo líquido y cada micción. Esto contribuye al diagnóstico de poliuria (> 3 l de orina en  24 horas), poliuria nocturna y causas conductuales de los síntomas, entre ellas el consumo excesivo de líquidos o un gran consumo por la noche antes de acostarse, que contribuyen a la nicturia.

No se recomienda medir la creatininemia

No se recomienda medir la creatininemia en los estudios iniciales para la HPB, ya que los hombres con síntomas de las vías urinarias inferiores no tienen más riesgo de insuficiencia renal que los que están asintomáticos.10

Antígeno prostático específico

El antígeno prostático específico (APE) es una glucoproteína producida por las células epiteliales de la zona prostática luminal. Se lo analiza más comúnmente cuando se efectúa la pesquisa de cáncer de próstata, pero también es útil para orientar el tratamiento de la HPB.

Las cifras de APE se relacionan con el volumen prostático y su crecimiento ulterior.11 Además, los riesgos de sufrir retención urinaria aguda o necesitar intervención quirúrgica aumentan con el aumento del APE.12 Entre los hombres en el Proscar Long-Term Effi cacy and Safety Study, el riesgo de retención urinaria aguda o cirugía relacionada con la HPB tras 4 años en la rama de actitud expectante fue del 7,8% en hombres con APE de 1,3 ng/dl o menos, en relación con el 19,9% en hombres con APE mayor de 3,2 ng/dL.11 Por lo tanto, la expectante no es para hombres con HPB y APE aumentado, quienes necesitan tratamiento médico.

Además las recomendaciones de la American Urological Association aconsejan medir el APE en los hombres con expectativa de vida mayor de 10 años en quienes el diagnóstico de cáncer de próstata cambiaría el tratamiento.10

Indicaciones para la derivación urológica

  • Hematuria
  • Infección urinaria recurrente
  • Cirugía urológica anterior
  • APE aumentado
  • Cálculo vesical
  • Tacto rectal patológico
  • Presunción clínica de una causa neurológica
  • Retención urinaria
  • Antecedentes de instrurmentación o traumatismo urinario
  • Síntomas de las vías urinarias inferiores resistentes al tratamiento médico
  • Deseo del paciente de evaluación urológica

Pruebas complementarias

Los pacientes derivados para evaluación urológica quizás necesiten otras pruebas para el diagnóstico y para orientar el tratamiento.

Volumen residual posmiccional. Se lo determina fácilmente con la ecografía abdominal o el cateterismo y con frecuencia se lo incluye en la evaluación urológica de la HPB. El volumen residual varía considerablemente entre los pacientes, con escasa relación con la HPB, la intensidad de los síntomas o el éxito quirúrgico. No obstante, aquellos con volumen residual >100 ml tienen una tasa de fracaso ligeramente superior con la actitud expectante.13

El volumen residual posmiccional no se investiga sistemáticamente en pacientes con bajo volumen residual a menos que se halle un cambio significativo en los síntomas urinarios. A la inversa, se debe controlar estrechamente a los pacientes con volumen >200 ml en busca de empeoramiento de la retención urinaria, especialmente si se considera el tratamiento anticolinérgico.

No existe un umbral para el volumen residual posmiccional por encima del cual se deba tratar al paciente. La decisión se basa sobre la intensidad de los síntomas y la presencia de secuelas de la retención urinaria (como incontinencia, infección urinaria, hematuria, hidronefrosis, disfunción renal).

Uroflujometría. Es una prueba no invasiva que mide el flujo urinario durante la micción y se la recomienda en la evaluación por el especialista de hombres con síntomas de las vías urinarias inferiores y presunta HPB.10 Aunque es posible detectar disminución del flujo urinario en hombres con obstrucción del tracto de salida vesical debida a HPB, no se puede diferenciar entre la obstrucción y la disminución de la actividad del detrusor, ya que en ambas hay disminución del flujo urinario. Los estudios urodinámicos pueden ayudar a diferenciar entre ambas entidades. La uroflujometría puede ser útil para seleccionar los candidatos a cirugía, ya que los pacientes con flujo urinario máximo de 15 ml/segundo o más tienen menores tasas de buenos resultados quirúrgicos.14

 

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