¿Cuál es su costo-efectividad? | 26 MAR 17

Pruebas de tamizaje del cáncer colorrectal en la Argentina

La evidencia internacional confirma que el tamizaje de cáncer colorrectal (CCR) es costo-efectivo, sin embargo, en Argentina este dato es desconocido
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Resumen
La evidencia internacional confirma que el tamizaje de cáncer colorrectal (CCR) es costo-efectivo, sin embargo, en Argentina este dato es desconocido. Objetivo. El estudio es­tima la costo-efectividad de dos pruebas de tamizaje para la prevención del CCR: el test inmunoquímico de sangre oculta en materia fecal anual y la colonoscopía cada 10 años, en Argentina. Metodología. Se utiliza un modelo de Markov de 10 etapas, basado en información proporcionada por el Instituto Nacional del Cáncer, revisión de la literatura y en­cuestas a asociaciones vinculadas. La información de costos surge de la Superintendencia de Servicios de Salud y de en­cuestas a financiadores de obras sociales y seguros privados. Se realizó un análisis de sensibilidad. Resultados. La estrategia más costo-efectiva fue el test inmunoquímico de sangre oculta en materia fecal anual, en relación a la no intervención y la colonoscopía cada 10 años. El ratio de costo-efectividad incremental (RCEI) del SOMFi frente a la no intervención resultó de 980,5 pesos por años de vida ganados ajustados por calidad (AVAC). Los resultados se mantuvieron robus­tos al análisis de sensibilidad. Conclusiones. Se confirma la evidencia de la literatura internacional que el tamizaje de CCR es una intervención costo-efectiva. El CCR es una de las principales causas de mortalidad. Estos resultados apoyan la utilización generalizada del tamizaje del CCR mediante el test inmunoquímico de sangre oculta en materia fecal anual, que resulta ser altamente costo-efectivo en la Argentina.

Palabras Claves. Programa general, tamización, cáncer co­lorrectal, costo-efectividad.

Abreviaturas
CCR: cáncer colorrectal.
SOMFi: test de sangre oculta en materia fecal inmunoquímico.
COL: colonoscopía.
RCEI: ratio de costo efectividad incremental.
AVAC: años de vida ganados ajustados por calidad.
INC: Instituto Nacional del Cáncer.
SAGE: Sociedad Argentina de Gastroenterología.
SACP: Sociedad Argentina de Coloproctología.
SAP: Sociedad Argentina de Patología.
ENDIBA: endoscopistas de Buenos Aires.
SSS: Superintendencia de Servicios de Salud.
DEIS: Dirección de Estadísticas e Información de la Salud.
IARC: Internacional Agency of Research on Cancer.
ENFR: Encuesta Nacional de Factores de Riesgo.
OMS: Organización Mundial de la Salud.
PBI: Producto Bruto Interno.


En Argentina, el CCR ocupa el tercer lugar en inci­dencia entre todos los cánceres para ambos sexos, mos­trando una tendencia ascendente.1 Según la DEIS la tasa de mortalidad del CCR ajustada por edad cada 100.000 habitantes durante el quinquenio 2007-2011 fue 15 para hombres y 8,9 para mujeres.

Afortunadamente, en este tipo de cáncer la prevención tiene alto impacto: su lesión precursora (adenoma) es de lento crecimiento y puede ser detectada tempranamente mediante las diversas pruebas de tamizaje disponibles. De acuerdo a la evidencia internacional, el tamizaje de CCR es costo-efectivo y su uso en programas poblacionales or­ganizados genera una relevante disminución en la inci­dencia y la mortalidad.2-5

Sin embargo, aún no existe un consenso acerca de cuál es la estrategia que representa la mejor relación de costo-efectividad. Las pruebas de SOMFi y la COL representan un amplio espectro de potenciales estrategias de tamizaje. El primer método se caracteriza por su sencillez y bajo costo, el segundo por su eficacia y amplitud.

A su vez, la adopción de nuevas tecnologías y el fi­nanciamiento de las mismas por parte de los distintos sub-sistemas sanitarios (cobertura pública, instituciones de seguridad social, seguros privados) han generado la necesidad de contar con herramientas que brinden infor­mación adecuada para una asignación racional de recur­sos. Ello implica contemplar tanto la incidencia de la enfermedad, el efecto de las diferentes alternativas sobre la salud de individuos y poblaciones, y el costo derivado de la implementación de estas nuevas técnicas. La presente evaluación económica avanza en esta dirección.

Situación del CCR en la Argentina

En Argentina, durante el año 2012 se detectaron 13.558 nuevos casos de CCR, lo que representa una tasa ajustada de incidencia del 23,8/100.000 habitantes, ubicándolo como el tercer cáncer con mayor incidencia luego del cáncer de mama (71,2) y el cáncer de próstata (44,1).1 En el continente americano, sólo Canadá y Es­tados Unidos –considerando sólo los países de más de 4 millones de habitantes- tienen mayor incidencia de este cáncer para ambos sexos.

Para 2012, el CCR representó la segunda causa de muerte por cáncer en el país (11,7% del total de muer­tes por tumores malignos), luego del cáncer de pulmón (15,3%) y antes del cáncer de mama (9,4%).6 La tasa bruta de mortalidad por 100.000 habitantes es mayor en hombres que en mujeres, 18,2 y 15, respectivamente, y varía significativamente entre jurisdicciones, con tasas ajustadas de mortalidad más elevadas en la Patagonia que en el Noroeste.

La historia natural del CCR lo transforma en un tu­mor prevenible, en la medida que su lesión precursora -el pólipo adenomatoso-, es de lento crecimiento. Sólo un 5% de estas lesiones progresarán a carcinoma invasivo tras un tiempo medio de 10 años, lo que hace posible interferir y modificar su evolución natural.7, 8

Sólo uno de cada cuatro CCR se desarrolla en per­sonas con riesgo incrementado debido a antecedentes personales de adenomas, cáncer o enfermedad inflama­toria intestinal o antecedentes familiares de pólipos ade­nomatosos o cáncer, implicando en la etiología factores dietéticos y ambientales.2 Ello hace necesario la correcta estratificación de la población en niveles de riesgo, para proponer una estrategia preventiva adecuada. En este sen­tido, el instrumento más importante de intervención es una correcta historia clínica que recoja los antecedentes de los factores de riesgo individuales y familiares.9

La transición del pólipo adenomatoso a CCR está re­lacionada en un 90% con la edad (mayores de 50 años) en ambos sexos, lo que representa un factor primordial para analizar las estrategias de control de la enfermedad en los próximos años.10 El riesgo acumulado de progresión en 10 años es del 25% a la edad de 55 años y asciende al 43% a los 80 años.9

La tendencia indica que la carga de enfermedad puede ser mayor dado los hábitos existentes en estilos de vida, particularmente, el aumento de la obesidad, el alto con­sumo de carnes rojas, en paralelo a la menor ingesta de frutas y verduras, y la falta de actividad física.11 Para el año 2030 en Argentina habrá 16.600 nuevos casos de CCR -un incremento del 46%, con 8.941 casos nuevos en hombres y 7.722 en mujeres. Ello representa un incre­mento del 60% en muertes en sólo 20 años, constituyen­do un incentivo para el diseño, costeo e implementación de una política sectorial específica al respecto.12

En Argentina, se observa un alto porcentaje de la po­blación con algunos de los factores de riesgo identificados. Más de la mitad de la población posee sobrepeso (53%) y presenta inactividad física (55%).13 Además, sólo el 5% de la población consume al menos 5 porciones de frutas y verduras por día. En cuanto al consumo de tabaco e ingesta de alcohol, los porcentajes son del 27% y 10,7%, respectivamente.

Las estrategias de tamizaje del CCR existentes son: (i) pruebas de sangre oculta en heces basadas en guayaco, (ii) pruebas de sangre oculta en heces basadas en test inmuno­químicos, (iii) colonoscopía, (iv) sigmoideoscopía flexi­ble, (v) colon por enema con doble contraste, (vi) colo­nografía por tomografía computarizada o “colonoscopía virtual”, (vii) pruebas de ADN en heces, y (viii) cápsula endoscópica, todas ellas analizadas desde la perspectiva de la costo-efectividad en la literatura internacional.

Enseñanzas de la literatura

Las revisiones sistemáticas de la evidencia disponible para EE.UU.14 entre 1993 y 2001 señalan el consenso so­bre la costo-efectividad de los métodos de detección tem­prana disponibles, cuando se las compara con la opción de no tamizaje. Se muestra que el ratio de costo-efectividad para todas las estrategias definidas en la guía norteame­ricana de práctica clínica, comparados con la opción de no realizar el tamizaje, resultó en valores comprendidos entre los 10.000 y 25.000 dólares (U$D) por año de vida ganado. En particular, las estimaciones para el test de guayaco alcanzan entre U$D 5.691 y U$D 17.805 por año de vida ganado, en tanto que para la sigmoidoscopía los valores fluctúan entre U$D 12.477 y U$D 39.359. La combinación guayaco y sigmoidoscopía presenta entre U$D 13.792 y U$D 22.518, y para la colonoscopía de tamizaje entre U$D 9.038 y U$D 22.012.

Por su parte, la evidencia disponible en países euro­peos como Alemania, Dinamarca, Francia, Irlanda, Italia, Noruega, Países Nórdicos y el Reino Unido, indican de manera generalizada que cuando se comparan alternativas de programas de tamizaje frente a la posibilidad de no hacerlo, todas las estrategias implican años de vida adicio­nales a un costo aceptable.5 En general, se observa que la costo-efectividad de las pruebas es más favorable que en EE.UU., con ratios de costo-efectividad -comparado con la alternativa de no tamizaje- menores a U$D 10.000 por año de vida ganado.

Dado el marco previo, un grupo adicional de trabajos se concentran en estimar la costo-efectividad comparada entre diferentes métodos de tamizaje disponibles. Si bien no se alcanza un consenso sobre qué método es el ideal, existe evidencia que apoya la utilización del SOMFi para el cribado de la población general.3, 9, 15-19


Métodos

El estudio evalúa la costo-efectividad relativa del tami­zaje del CCR, comparándose tres diferentes estrategias: (i) sin programa de tamizaje, (ii) con programa de tami­zaje anual utilizando la SOMFi, (iii) con programa de tamizaje con COL cada 10 años. El estudio estará centra­do en la población general de riesgo promedio (personas asintomáticas y sin antecedentes familiares ni personales relacionadas con el CCR).

Se define un modelo de Markov que considera 10 di­ferentes estados de salud: normal, adenoma de bajo riesgo, adenoma de alto riesgo, CCR temprano, CCR avanzado, vigilancia después del adenoma de bajo riesgo, vigilancia después del adenoma de alto riesgo, seguimiento del CCR temprano, seguimiento del CCR avanzado y muerte.9

Al final de cada ciclo de Markov, cuya extensión será de un año, las personas se sitúan en uno de los 10 diferentes estados de salud. Con excepción de aquellas a las que se les diagnosticó un CCR en el inicio del tamizaje, las personas se encuentran sanas en el primer ciclo del modelo.

Como las personas en cada estado de salud pueden de­sarrollar CCR, la probabilidad de tal suceso proviene del porcentaje de incidencia específica por edad. La posibili­dad de desarrollar CCR se reduce en los pacientes después de la COL más polipectomía, dependiendo de la tasa de eficacia preventiva asignada al procedimiento. El tiempo de protección frente al CCR que ofrece la colonoscopía más polipectomía es igual al intervalo del tamizaje.

El modelo se apoya en un conjunto de supuestos res­pecto a la historia clínica natural de un caso típico de CCR, sin distinguir entre cáncer de colon y de recto. Los supuestos claves se resumen a continuación:

  1. Las personas sanas que desarrollan CCR durante el curso de sus vidas lo hacen a partir del desarrollo de un pólipo adenomatoso. Sin embargo, el modelo también explica la posibilidad de que los individuos puedan desarrollar el CCR directamente.
     
  2. Las personas que desarrollan un CCR a partir de pólipos adenomatosos, primero desarrollan adenomas de bajo riesgo, que si no se diagnostican y tratan, pos­teriormente se transforman en adenomas de alto ries­go (tamaño ≥ 10 mm, componente velloso o displasia grave) y finalmente progresan a estados tempranos y avanzados de CCR.
     
  3. Se asume que las personas con pólipos adeno­matosos tienen la misma mortalidad que la pobla­ción general.
     
  4. La mortalidad del CCR se determina en el mo­delo por edad y tasas de supervivencia relativa para cada estado. Las tasas de supervivencia relativa ob­servadas dependen de la efectividad de los métodos de tamizaje existentes. Las tasas de supervivencia re­lativa para el CCR temprano se aplican a partir del final del período presintomático, mientras que en la mortalidad la duración del período presintomático es asumida para ser comparable con la de la pobla­ción general. Para la etapa avanzada del CCR, las ta­sas de supervivencia relativa de los estados específicos se aplican comenzando en la transición entre CCR temprano y avanzado.

La primera estrategia consiste en la realización del SOMFi anual, seguida de colonoscopía, si la prueba es positiva, con resección del pólipo y estudio anatomopa­tológico, si se detecta este hallazgo durante la endoscopía. La segunda estrategia consiste en realizar una COL cada diez años, con resección del pólipo y estudio anatomopa­tológico, si la endoscopía muestra este hallazgo.

El horizonte temporal para el análisis ha sido de 50 años. Los costos y beneficios se han descontado al 3% anual. A partir de los resultados alcanzados se lleva a cabo un análisis de sensibilidad que capture diferenciales en tasas de partici­pación en ambas estrategias y variaciones en costos.

Datos

El modelo de Markov utiliza información suminis­trada por organismos nacionales e internacionales (INC, DEIS, IARC-Globocan), datos provenientes de la litera­tura especializada y datos recogidos en trabajo de campo mediante encuestas a referentes médicos en CCR de di­versos hospitales, profesionales afiliados a asociaciones de especialistas (SAGE, ENDIBA, SACP, SAP) sobre diag­nóstico y tratamiento del CCR. La información obtenida fue utilizada para dotar de mayor robustez y confianza a los datos empleados en el modelo de Markov.

A continuación, la Tabla 1 presenta los valores inicia­les y de transición de las variables claves obtenidos de la literatura para la elaboración del modelo de Markov. En tanto, la Tabla 2 detalla los datos sobre incidencia y la tasa de mortalidad de CCR a nivel nacional para interva­los de edad de acuerdo a IARC-Globocan.

Ver tabla 1.
Tabla 1. Valores iniciales y de transición de las variables claves del modelo


Tabla 2. Incidencia y mortalidad en Argentina.

Para el estudio se empleó la perspectiva del tercer paga­dor, que incluye únicamente los costos directos asociados a las intervenciones en evaluación, el tratamiento de los pólipos y el cáncer en sus diferentes estadios. La informa­ción se obtuvo mediante encuestas realizadas a referentes en instituciones de gestión de fondos de la seguridad social y prepagas, e información proveniente de la SSS. A fin de establecer el costo de evaluación por tipo de intervención, se optó por plantear para cada ítem un promedio ponde­rado de los costos provenientes de la intervención llevada a cabo en el subsistema público y en la seguridad social y el sector privado. En el primer caso se tomó como precio base el valor nomenclador surgido de los documentos y consul­tas a la SSS. En el segundo caso, se consideraron los precios promedio de las instituciones consultadas.

 

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