La mayoría de los hipertensos sufren hipertensión leve | 06 FEB 17

Tratamiento de la hipertensión arterial leve en adultos

Este artículo analiza la evidencia basada en el diagnóstico, el empleo o no de fármacos, las metas terapéuticas y las estrategias para el tratamiento de los pacientes con hipertensión leve
Autor/a: Viera AJ, Hawes EH Fuente: BMJ 2016; 355:  Management of mild hypertension in adults
INDICE:  1. Página 1 | 2. Referencias bibliográficas
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Resumen La hipertensión arterial es un factor de riesgo de enfermedad cardiovascular y afecta a uno de cada tres adultos. La mayoría de los estudios con antihipertensivos incluyen pacientes con hipertensión de moderada a grave.

Los datos agrupados de estudios con gran proporción de participantes con hipertensión leve muestran que el tratamiento de estos pacientes reduce significativamente el ACV, la muerte por enfermedad cardiovascular y la mortalidad total.


INTRODUCCIÓN

La hipertensión es la mayor amenaza a la carga global de enfermedad y contribuye con unos 9,4 millones de muertes al año.1 La morbimortalidad debida a enfermedad cardiovascular está en relación directa con el grado de aumento de la presión arterial (PA). La hipertensión arterial leve se define como una presión arterial sistólica (PAS) de 140 - 159 mm Hg o una presión arterial diastólica (PAD) de 90 - 99 mm Hg. El término “leve” se refiere a las cifras de la PA y no a su grado de importancia clínica o sanitaria. Debido a que en la actualidad la mayor parte de las personas con hipertensión sufren hipertensión “leve”, es importante saber cómo atender a estos pacientes.

INCIDENCIA, PREVALENCIA Y COSTOS

La hipertensión es la situación más frecuente en la práctica clínica y afecta a una de cada tres personas mayores de 18 años sin diferencias entre los sexos. Aumenta con la edad ya que afecta al 7% de la población entre los 20 y 34 años, al 54% entre los 55 y 64 años y a casi el 80% de los mayores de 75 años en los EEUU. Debido a su alta frecuencia produce un impacto importante en los costos de salud.5

CONCIENCIA Y CONTROL

En los EEUU aumentó la proporción de pacientes que tienen conciencia de ser hipertensos (82%), el 75% está medicado y aun así, el 47% no ha mejorado.6 7 Dentro de las medidas preventivas el tratamiento de la PA es lo más beneficioso que pueden ofrecer los médicos, ya que por cada 10% de aumento en el tratamiento se previenen 14.000 muertes prematuras.9

FUENTES Y CRITERIOS DE SELECCIÓN

Se recurrió a Medline, se incluyeron revisiones sistemáticas relevantes y estudios aleatorios controlados y se priorizaron los de gran número de participantes, los de alta calidad y los más recientes.


DIAGNÓSTICO DE HIPERTENSIÓN

La USPSTF (United States Preventive Services Task Force) recomienda pesquisar a todos los adultos mayores de 18 años para detectar hipertensión. La misma institución recomienda el control anual de la PA en personas mayores de 40 años y en aquellas con riesgo aumentado de hipertensión (presión en el límite superior de la normalidad, sobrepeso y obesidad y afroamericanos).12

El diagnóstico en el consultorio se debe basar sobre por los menos dos mediciones que registren aumento de la PA. Una lectura de aumento de la PA en la visita inicial se debe confirmar en una visita posterior, preferentemente con por lo menos dos mediciones separadas por más de un minuto.11-15

El registro de la PA en el consultorio se debe efectuar dos veces, separadas por más de un minuto de intervalo y si está aumentada se confirmará en una próxima visita.11-15 En el paciente con gran aumento de la PA y signos de lesión de órgano blanco, el diagnóstico se puede efectuar sin se lo considerará hipertenso sin necesidad de futuras lecturas.

Se utilizará un manguito de tamaño adecuado y el registro se hará con el paciente sentado, los pies apoyados en el suelo y el brazo a la altura del corazón. El paciente no debe haber recibido nicotina ni cafeína durante los 30 minutos previos al registro de la presión.

Para evitar el fenómeno de bata blanca se recomienda el registro ambulatorio de la presión durante 24 hs en el paciente con valores altos de presión, antes de iniciar tratamiento farmacológico.12 17

El monitoreo ambulatorio de la PA contribuye a evitar la clasificación errónea de las personas como hipertensas, lo que reduce el tratamiento antihipertensivo injustificado.12 18 Es más probable que esta clasificación equivocada se produzca con cifras tensionales más próximas al umbral diagnóstico (es decir, 140/90 mm Hg). Cuando el monitoreo ambulatorio no es posible, el control sistemático de la presión en el domicilio es otra estrategia para obtener mediciones fuera del consultorio.12 19

Las mediciones fuera del consultorio pueden ser importantes para los pacientes con registros levemente aumentados en el consultorio, que tienen mayor probabilidad de sufrir hipertensión de bata blanca. Por ejemplo, hasta el 20% de los pacientes con presión aumentada en el consultorio tienen presión normal en los controles ambulatorios.20 Numerosos estudios muestran que la PA ambulatoria pronostica mejor la evolución de la enfermedad cardiovascular y que el riesgo de enfermedad cardiovascular entre pacientes con hipertensión de bata blanca es lo suficientemente bajo como para no justificar el tratamiento antihipertensivo para la mayoría.21-24

Sin embargo, los datos sobre el riesgo de enfermedad cardiovascular entre pacientes con hipertensión de bata blanca son contradictorios y el riesgo varía según varios factores, entre ellos si reciben o no tratamiento.25-28

DEFINICIÓN DE HIPERTENSIÓN LEVE

La hipertensión se puede clasificar sobre la base de los valores obtenidos en el consultorio (Cuadro).

Cuadro. Clasificación de los valores de la presión arterial en adultos

Clasificación

PAS (mm Hg)

PAD (mm Hg)

Tratamiento

Normal

< 120

< 80

Estilo de vida saludable, recomendaciones para mantener una PA óptima

Pre hipertensión

120-139

80-89

Estilo de vida saludable, recomendaciones para prevenir la hipertensión

Estadio 1: hipertensión leve

140-159

90-99

Estilo de vida saludable, fármacos antihipertensivos

Estadio 2: hipertensión moderada a grave

≥ 160

≥ 100

Estilo de vida saludable, fármacos antihipertensivos

Aceptado por el reporte 7 del Joint National Committee

La clasificación de la clase de presión de cada paciente se puede emplear como orientación para el tratamiento. Como ya se mencionó, la hipertensión leve se define como la PAS en el consultorio de 140 - 159 mm Hg o la PAD de 90 - 99 mm Hg, y ninguna debe ser de 160/100 mm Hg o mayor.11 Es útil recordar que la hipertensión es un factor de riesgo o un signo más que una enfermedad, y la definición más práctica de hipertensión es el nivel de presión por encima del cual el tratamiento confiere beneficio apreciable.

Beneficios generales del tratamiento

En estudios clínicos, el tratamiento con antihipertensivos se asoció con la disminución del 35-40% de la incidencia de accidente cerebrovascular (ACV), la disminución del 20-25% del infarto de miocardio y de más del 50% de la insuficiencia cardíaca.29 Estos datos avalan el tratamiento con fármacos para disminuir la PA a fin de prevenir la morbimortalidad asociada con la hipertensión. Es interesante que estos estudios reclutaron pacientes con enfermedad cardiovascular comprobada (de modo que el tratamiento antihipertensivo representaría prevención secundaria) o pacientes con hipertensión moderadamente grave o con niveles más altos de riesgo cardiovascular.

Ningún estudio analizó la prevención primaria de la enfermedad cardiovascular entre pacientes exclusivamente con hipertensión leve. Es improbable que se efectúe un estudio controlado por placebo acerca del tratamiento de la hipertensión leve, ya que se necesitarían muchos años para acumular suficientes episodios como para sacar conclusiones sobre mortalidad.

Los beneficios del descenso de la PA en personas con hipertensión leve, por lo tanto, no son claros. Esto es problemático, ya que alrededor de la mitad de los pacientes tratados con antihipertensivos sufren hipertensión leve.30 31 La mayoría de los antihipertensivos se evaluaron para la prevención secundaria en pacientes con hipertensión, no exclusivamente en aquellos con hipertensión leve para la prevención primaria. Por lo tanto, los beneficios de los tratamientos antihipertensivos para la prevención secundaria a menudo se extrapolan a la prevención primaria.

El JNC-8 proporcionó una actualización basada en la evidencia de las metas del tratamiento antihipertensivo en 2014.32 El informe indica que, en la población general de 60 años y más, el tratamiento antihipertensivo se debe comenzar con PAS de por lo menos 150 mm Hg o presión diastólica de por lo menos 90 mm Hg.28 Para pacientes menores de 60 años, sobre la base de la opinión de especialistas, la recomendación fue iniciar el tratamiento con PAS de 140 mm Hg o más o PAD de 90 mm Hg o más.32 En la población de 18 o más años con nefropatía crónica o diabetes, se recomienda iniciar el tratamiento con PAS de 140 mm Hg o más o PAD de 90 mm Hg o más.32

A pesar de que estas recomendaciones se efectuaron con el máximo nivel de evidencia basadas sobre estudios aleatorizados controlados de gran calidad y metaanálisis disponibles en ese momento, entre los especialistas designados para el JNC-8 hubo controversias.33

El importante estudio Systolic Blood Pressure Intervention Trial (SPRINT), publicado en 2015, ofrece conocimientos sobre las metas del tratamiento antihipertensivo a pesar de no ser un estudio sobre el tratamiento de la hipertensión leve.34 Se aleatorizaron 9361 personas de 50 o más años con PAS de 130 mm Hg o más y enfermedad cardiovascular comprobada (20% de los participantes) o aumento del riesgo de enfermedad cardiovascular (61% de los participantes), pero sin diabetes, para una meta de PAS inferior a 120 mm Hg (tratamiento intensivo) o inferior a 140 mm Hg (tratamiento estándar).34

Los medicamentos se ajustaron mensualmente en cada rama para la meta tensional predeterminada. Al efectuar la aleatorización, la recomendación fue comenzar con dos o tres fármacos, empleando la combinación de un diurético tiacídico (preferentemente clortalidona) y/o un inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina o un bloqueador del receptor de angiotensina (pero no ambos), y/o un bloqueador de los canales de calcio (preferentemente amlodipina). El criterio principal de valoración compuesto fue el infarto de miocardio, otro síndrome coronario agudo, ACV, insuficiencia cardíaca o muerte por causas cardiovasculares. Al inicio, el 91% de los participantes ya recibían tratamiento antihipertensivo y su PA media era 140/78 mm Hg con PAS inferior a 145 mm Hg en el 66%.

En el seguimiento a un año, la media de la PAS fue 121 mm Hg en el grupo de tratamiento intensivo y 136 mm Hg en el grupo de tratamiento estándar. Dado que la tasa del criterio principal de valoración compuesto fue significativamente menor en el grupo de tratamiento intensivo que en el de tratamiento estándar (1,65% v 2,19% por año), el estudio se suspendió tras una mediana de seguimiento de aproximadamente 3,3 años. La mortalidad por todas las causas también fue un 27% menor en el grupo de tratamiento intensivo. Los efectos adversos del tratamiento (hipotensión, síncope, alteraciones electrolíticas y daño renal agudo) fueron mayores en el grupo de tratamiento intensivo.

Alrededor de la mitad de los participantes del grupo de tratamiento intensivo no logró una PAS <120 mm Hg. También es importante señalar que los registros de la PA en el consultorio se tomaron con los participantes en posición adecuada, con un monitor automático que fue preajustado para esperar cinco minutos antes de realizar la medición y para tomar automáticamente un promedio de tres mediciones consecutivas sin un observador presente. Esta estrategia ayuda a mitigar el efecto de bata blanca.35

El trabajo mostró que para ciertos pacientes no diabéticos con enfermedad cardiovascular comprobada o con aumento del riesgo de la misma, una meta tensional más baja disminuye los episodios de enfermedad cardiovascular. Sin embargo, estos datos quizás no sean aplicables a una gran proporción de pacientes con hipertensión leve en la prevención primaria.


TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DE LA HIPERTENSIÓN LEVE

En general, el tratamiento con antihipertensivos mostró efectos favorables en todos los criterios de valoración.

Metaanálisis de estudios sobre hipertensión leve

Dos revisiones sistemáticas y metaanálisis recientes de gran calidad se efectuaron específicamente para evaluar el beneficio del descenso de la PA en pacientes con hipertensión leve.37 38 Ambas revisiones incluyeron estudios aleatorizados de por lo menos un año de duración, donde por lo menos el 80% de los pacientes sufría hipertensión leve sin enfermedad cardiovascular manifiesta.

La enfermedad cardiovascular se definió como infarto del miocardio, angina de pecho, cirugía de derivación aortocoronaria, angioplastia intraluminal coronaria, ACV, accidente isquémico transitorio, cirugía carotídea, cirugía arterial periférica, claudicación intermitente o insuficiencia renal. En cada estudio, la rama activa, que incluía un antihipertensivo, se comparó con ningún tratamiento activo o con otro tratamiento.

La primera revisión incluyó cuatro estudios, 39-42 publicados entre 1946 y 2011, con 8912 participantes. Los metaanálisis mostraron que el tratamiento con antihipertensivos en relación con ningún tratamiento no provocó reducción significativa de la mortalidad total o el ACV.37 Además, el tratamiento en relación con el placebo no redujo la enfermedad coronaria total o los episodios cardiovasculares totales en estos análisis.37

Los datos sobre los abandonos del tratamiento y los efectos colaterales en el subgrupo de pacientes con hipertensión leve son limitados.

En febrero de 2015 se finalizó la segunda revisión sistemática aplicando el mismo protocolo empleado para la primera revisión, pero limitado desde mayo de 2011 hasta junio de 2014 a fin de actualizar la evidencia.38

Datos de pacientes de 10 estudios de Blood Pressure Lowering Treatment Trialists’ Collaboration (BPLTTC) y datos agregados de otros tres estudios se obtuvieron para 15266 pacientes con hipertensión en fase 1 sin enfermedad cardiovascular preexistente. La mayoría de los 6361 pacientes de los estudios BPLTTC padecían diabetes. Su PA media fue 146/84 mm Hg. En los estudios no-BPLTTC, ningún paciente sufría diabetes ni recibía tratamiento antihipertensivo previo.

 

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