Introducción
El herpes zoster es el virus de la varicela zoster que emerge de la latencia. Se cree que 32% de la población de Estados Unidos padece herpes zoster en algún momento de su vida. La inmunosupresión e inmunosenecencia producto de la edad están asociados con aumento del riesgo de desarrollar herpes zoster. La complicación más común es la neuralgia que puede quedar y durar hasta tres meses, con un efecto negativo sobre la calidad de vida.
El herpes zoster ophthalmicus se define como el HZ dentro de la división oftálmica de quinto nervio craneal. Ocurre en un 10 a 20% de los casos de HZ y se lo denomina herpes zoster oftálmico con o sin compromiso del ojo. Las complicaciones a largo plazo incluyen glaucoma, cataratas, cicatriz de cornea, neuralgia post herpética, todas tienen consecuencias sobre la función visual, la calidad de vida o ambas. Con el tratamiento antiviral se ha disminuido la frecuencia del compromiso ocular.
No se conoce totalmente el curso del HZ después de su presentación inicial. La finalidad del presente estudio fue determinar las características epidemiológicas del herpes zoster oftálmico (HZO) recurrente y crónico en una población del sur de Florida con mezcla racial y étnica y mayoría de hombres.
Pacientes y métodos:
Revisión retrospectiva de historias clínicas de todos los pacientes atendidos en el Sistema de salud de veteranos en Miami desde 1-1-2010 hasta 31-12-2014, con diagnóstico de herpes zoster ocular. Se tuvieron en cuenta episodios agudos de herpes zoster, con inactividad hasta noventa días después de la presentación inicial, recurrencia síntomas de la patología ocular a los noventa días o más, luego de la inactividad y finalización del tratamiento y HZO crónico considerado como la enfermedad activa y persistente a los 90 días de la presentación inicial. Se registró la frecuencia de HZO con y sin compromiso ocular, índices de recurrencia de HZO y factores de riesgo de recurrencia y cronicidad.
Observamos que una proporción significativa de pacientes con herpes zoster ocular experimenta recurrencia. Los datos obtenidos sobre recurrencia difieren de estudios más antiguos con índices entre 1,3% y 14%, con diversos periodos de seguimiento. El perfil clínico de la patología de recurrencia en esta cohorte es distinto del de la presentación inicial. Uveitis, queratitis estromal y queratitis epitelial son las patologías más comunes de recurrencia, mientras que conjuntivitis o epiescleritis son lo normal en la presentación.
Aunque se hace difícil la comparación de los índices de recurrencia debido a los distintos métodos de estudio, el presente estudio agrega a la literatura que el herpes zoster ocular no pareciera ser una enfermedad monofásica, suele ser recurrente o crónica en algunos pacientes. Teniendo en cuenta los datos demográficos de esta cohorte, observamos que la enfermedad es más frecuente entre los 60 y 69 años. Otros estudios determinaron mayor frecuencia entre los 50 y 59 años.
Esta diferencia puede surgir de la edad más avanzada de la población de este estudio. Sin embargo, es importante destacar que, en esta población, un tercio de los pacientes presentaron la patología a una edad inferior a los 60 años y no hubo diferencias en el riesgo de recurrencia entre los pacientes más jóvenes y los mayores.
Aunque el herpes zoster en más común y grave en pacientes inmunocomprometidos, 92% de los pacientes con herpes zoster no lo son, como ocurrió en la mayoría de los casos de este estudio. Con respecto a los factores de riesgo, identificamos a la uveítis y la hipertensión ocular como factores de riesgo tanto de recurrencia como de cronicidad de la patología. No se pudieron replicar factores de riesgo informados anteriormente como inmunosupresión, sexo femenino, edad avanzada y ausencia de vacunación. La poca cantidad de mujeres, inmunosuprimidos y vacunados en esta cohorte limitó la posibilidad de demostrar diferencias en el riesgo de recurrencia.
Es posible que tanto la recurrencia como la cronicidad de la patología sean producto de una replicación e infección del virus activo, de respuesta inflamatoria o de ambos. Hay estudios que indican que la latencia no es tal, sino un periodo activo de transcripción viral subclínica controlado por la respuesta inmune. Cuando la inmunidad se reduce como en el caso de SIDA, tratamientos inmunosupresores o la edad, el equilibrio se rompe y se produce la recurrencia. La recurrencia puede ser una infección activa, una respuesta inmune o ambos y tanto agentes antivirales como antiinflamatorios sirven como tratamiento.
La incidencia y prevalencia del herpes zoster ocular pareciera estar aumentando, las razones podrían ser: una población de mayor edad con senescencia inmune, farmacoterapia de inmunosupresión y patologías inmunocomprometidas como el SIDA.
Una cuestión importante es cómo afecta la vacunación zoster el curso y la recurrencia de la patología. Un estudio demostró la seguridad y eficacia de la vacuna para reducir la incidencia de HZO y el riesgo de neuralgia posterior. Hay estudios que obtuvieron diversos resultados, pero el antecedente de HZO no es una contraindicación para la vacuna.
Otro tema importante es si la mayor duración del tratamiento antiviral podría cambiar el curso de la patología. En la actualidad se trata a los pacientes con episodios de herpes zoster durante 7 a 14 días con tratamiento antiviral.
Ninguno de estos dos temas ha podido ser respondidos por este estudio.
A pesar de sus limitaciones, es el primer estudio en los Estados Unidos que documenta la frecuencia de la inflamación ocular recurrente luego de la resolución de un diagnóstico de herpes zoster ocular. La información de la frecuencia y los factores de riesgo de recurrencia ayudaran para planificar ensayos clínicos que prueben nuevas estrategias de tratamiento como el uso prolongado de tratamiento antiviral o el efecto de la vacunación luego de herpes zoster ocular.
Conclusiones:
El presente estudio proporciona nuevos datos que indican que una proporción significativa de pacientes experimenta herpes zoster recurrente o crónico. Deberán realizarse nuevos estudios para encontrar tratamientos preventivos y terapéuticos contra el herpes zoster ocular recurrente y crónico.
Síntesis y traducción: Dr. Martín Mocorrea.