Un ensayo randomizado | 09 ENE 17

Colecistectomía temprana versus tardía para la colecistitis aguda

Comparación de los resultados clínicos y quirúrgicos de la colecistectomía laparoscópica temprana versus la tardía en la colecistitis aguda con más de 72 horas de comenzados los síntomas
Autor/a: Roulin D, Saadi A, Di Mare L, Demartines N, Halkic N  Ann Surg 2016; 264(5): 717-722
INDICE:  1. Página 1 | 2. Página 2
Página 1

Introducción

Si bien el tratamiento definitivo de la colecistitis aguda es la colecistectomía laparoscópica (CL), el momento de la operación sigue siendo controversial. Un dogma de larga data estipulaba que los pacientes deberían ser operados dentro de las 72 horas de comenzados los síntomas. Eso se basó también en la observación anatomopatológica: el desarrollo, siguiendo a la colecistitis edematosa, durante los primeros 2 a 4 días de comenzados los síntomas, de una colecistitis necrotizante y luego supurativa [1], haciendo a la CL potencialmente más peligrosa. En un estudio retrospectivo sobre colecistitis aguda, la tasa de conversión a laparotomía aumentó de acuerdo con la demora desde el comienzo de los síntomas hasta la cirugía [2].

Sin embargo, los datos siguen siendo débiles sobre el manejo específico de la colecistitis aguda más allá de las 72 horas de comenzados los síntomas, con sólo unos pocos estudios de casos controlados reportando que la CL puede ser realizada con seguridad después de las 72 horas de comenzados los síntomas [3-5]. Un meta-análisis publicado recientemente reportó que la CL temprana para la colecistitis aguda, podría asociarse con una estadía hospitalaria más corta, costos hospitalarios más bajos y mayor satisfacción de los pacientes.

No obstante, todos los estudios randomizados existentes incluyeron sólo a pacientes con menos de 72 horas de comenzados los síntomas, o no discriminaron a los pacientes de acuerdo con la duración de los síntomas [6]. Sobre la base de la literatura actualmente disponible, la guía Tokio actualizada clasifica a una colecistitis como de grado II/moderada, con una duración de los síntomas de más de 72 horas y propone una CL tardía o una CL temprana cuando está disponible una técnica laparoscópica avanzada [7]. Por lo tanto, fueron necesarios datos prospectivos para establecer el manejo específico de la colecistitis aguda más allá de las 72 horas de comenzados los síntomas.

El objetivo del presente ensayo prospectivo randomizado fue comparar los resultados clínicos y quirúrgicos de la CL temprana versus la tardía, en la colecistitis aguda con más de 72 horas de comenzados los síntomas.

Métodos

Diseño del estudio

Este estudio de un único centro asistencial, con grupo paralelo y randomización balanceada (1:1), fue realizado en el University Hospital of Lausanne (CHUV), un centro de referencia terciario en Suiza.

El estudio fue aprobado por el comité de ética institucional (#252/08). Cada paciente brindó un consentimiento informado escrito antes del enrolamiento. El ensayo fue registrado en clinicaltrial.gov (NCT01548339). El ensayo fue realizado y los resultados fueron presentados de acuerdo con las guías CONSORT [8].

Población del estudio

Los pacientes mayores de 16 años de edad y capaces de brindar un consentimiento informado, con síntomas de colecistitis aguda de más de 72 horas de duración antes de la admisión, fueron los elegibles. No hubo límite superior para la duración de los síntomas. El diagnóstico de colecistitis aguda fue establecido de acuerdo con las guías Tokio [9], con signos de inflamación locales (signo de Murphy/dolor en el hipocondrio derecho) y sistémicos (fiebre/proteína C reactiva elevada/recuento de glóbulos blancos) y confirmado con ecografía. La ecografía abdominal fue efectuada por radiólogos entrenados. Los hallazgos característicos de colecistitis aguda fueron el engrosamiento de la pared vesicular y el líquido pericolecistítico o el signo radiológico de Murphy, asociado con un cálculo biliar. Los criterios de exclusión fueron: sepsis, inmunosupresión, colecistitis perforada, peritonitis biliar, colangitis, pancreatitis aguda y embarazo.

Enrolamiento y randomización

Los pacientes fueron evaluados para su elegibilidad en la guardia, por el cirujano de turno, una vez establecido el diagnóstico de colecistitis aguda. Una enfermera dedicada al estudio asignó al azar para el grupo de CL temprana (CLTE) o tardía (CLTA), tomando de una caja y abriendo un sobre cerrado opaco de randomización. Los detalles de los tratamientos asignados (“temprano” o “tardío”) constaban en tarjetas contenidas en sobres opacos sellados. Todos los sobres opacos cerrados fueron preparados previamente con una relación 1:1, bien mezclados y puestos en una caja por la enfermera dedicada al estudio.

Intervenciones

En ambos grupos, se brindó sistemáticamente tratamiento antibiótico, de acuerdo con las guías institucionales, una vez establecido el diagnóstico. La CL fue efectuada usando una técnica de 3 puertos [10], sin colangiografía de rutina. Todos los cirujanos del departamento realizaron CL bajo supervisión de un cirujano de planta, sin distinción entre los 2 grupos randomizados. 

En ambos grupos, el tratamiento antibiótico intravenoso fue administrado al momento del diagnóstico de colecistitis aguda. El antibiótico recomendado fue amoxicilina/ácido clavulánico, con posible modificación cuando se requiriera, de acuerdo con las guías institucionales (http://www.chuv.ch/min/min_home/min-professionnels-sante/min-prof-guide-antibiotherapie.htm).

En el grupo de CLTE, la CL fue efectuada durante las horas del día, tan pronto como fuera posible después de la admisión. Después de la CL, se suspendió la terapia antibiótica, a menos que estuviera contraindicado por absceso local/bacteriemia. Los pacientes fueron egresados una vez controlado el dolor con medicación oral. En el grupo de CLTA, la terapia antibiótica fue administrada por 10 a 14 días y la CL fue planificada al menos 6 semanas después del diagnóstico inicial.

Resultados/objetivos finales del estudio

El resultado compuesto primario fue la morbilidad global, definida como cualquier evento adverso ocurriendo desde el momento del diagnóstico hasta el 30º día postoperatorio. La morbilidad global incluyó: fracaso del tratamiento antibiótico inicial en el grupo de CLTA requiriendo una colecistectomía de emergencia, readmisión hospitalaria no planificada o consulta de emergencia mientras se aguardaba por la CLTA, así como cualquier complicación postoperatoria dentro de los 30 días posteriores a la cirugía. Los resultados secundarios fueron: duración total de la estadía hospitalaria, duración de la terapia antibiótica, y costos intrahospitalarios, así como las características quirúrgicas (complicaciones postoperatorias, duración de la cirugía y tasa de conversión). La morbilidad postoperatoria dentro de los 30 días fue categorizada de acuerdo con la clasificación de Clavien [11]. Se programó una visita de seguimiento a los 30 días del postoperatorio.

Tamaño de la muestra y análisis estadístico

El cálculo del tamaño de la muestra se basó sobre una hipótesis de no inferioridad, con un aumento estimado del 4% sobre la morbilidad globa, asociado con la CL temprana. Adoptando un poder estadístico del 80%, un error tipo I de dos lados (α) de 0,05, el tamaño calculado de la muestra fue de 466 pacientes. Se planificó un análisis intermedio después de 50 pacientes y, en caso de un descenso significativo en la morbilidad global asociado con la CLTE, podría realizarse el cálculo de un nuevo tamaño de la muestra, basado sobre una hipótesis de superioridad.

Las estadísticas descriptivas fueron reportadas como número absoluto para las variables categóricas y como media (± desvío estándar [DE]) o mediana (rango intercuartilar [RIC]) para las variables continuas, según lo apropiado. Las variables categóricas fueron analizadas con la prueba exacta de Fisher. Las variables continuas normales y no normales fueron comparadas con la prueba t de Student y la U de Mann-Whitney, respectivamente.

Los costos hospitalarios incluyeron a todos los costos durante la hospitalización primaria, las hospitalizaciones secundarias planificadas en el grupo de CLTA y, de ser aplicable, para la readmisión no planificada. Los datos sobre los costos fueron obtenidos de la base de datos contable del hospital y estuvieron disponibles para cada paciente. Los costos ambulatorios no estuvieron disponibles y no fueron incluidos en el análisis de costos. Los costos fueron calculados en Francos Suizos (FS) y convertidos en Euros (€) a una tasa de cambio de 1€ = 1,20FS. El método no paramétrico bootstrap para comprobar con la prueba t estándar y derivar los intervalos de confianza para la diferencia en los costos medios aritméticos, ha sido propuesto para moderar el tamaño de la muestra [12] y fue usado para el análisis de costos.

Los datos fueron analizados con el Statistical Package for Social Sciences (SPSS 21.0, Inc., Chicago, IL) y Prism 6.03 (GraphPad Software, Inc., La Jolla, CA). El cálculo del poder estadístico del tamaño fue realizado con G*Power [13].

Resultados

Flujo de pacientes

Entre el 12 de febrero de 2009 y el 9 de diciembre de 2014, 375 pacientes consecutivos admitidos por colecistitis aguda fueron evaluados para su elección. Hubo 213 pacientes con criterios de exclusión, entre ellos, 127 que se presentaron dentro de las 72 horas de comenzados los síntomas, 25 pacientes con sepsis severa, 13 con pancreatitis aguda concomitante, 28 con colangitis asociada, 6 con vesícula biliar perforada o peritonitis biliar, 5 con inmunosupresión, 8 fueron incapaces de brindar un consentimiento informado debido al lenguaje o demencia y 1 paciente embarazada. Asimismo, 76 pacientes declinaron participar o fallaron en la selección. Hubo 86 pacientes randomizados para CLTE (n = 42) o CLTA (n = 44).

En el grupo de CLTE, 1 paciente rechazó la CL después de la randomización y se perdió después de la hospitalización inicial. En el grupo de CLTA, 6 pacientes no recibieron el tratamiento conservador completo inicial con CLTA. De ellos, 3 tuvieron dolor persistente o en aumento bajo la terapia antibiótica requiriendo una CL de emergencia. Dos pacientes rechazaron la CLTA después del tratamiento antibiótico exitoso. Ambos pacientes fueron vistos en la consulta ambulatoria después del egreso de la hospitalización primaria y no se planificó un seguimiento alejado ulterior. Un paciente presentó un shock anafiláctico con paro cardíaco durante la inducción anestésica y no se efectuó la colecistectomía.

Todos los pacientes que tuvieron una CL fueron vistos o contactados para la vivista de control a los 30 días del postoperatorio. El análisis del resultado primario (morbilidad global) y de los resultados secundarios para la duración de la antibioticoterapia, de la estadía hospitalaria, así como de los costos hospitalarios, tuvieron intención de tratamiento (n = 86). El análisis del procedimiento quirúrgico y de los resultados relacionados con la cirugía fue efectuado sobre un análisis con intención de tratamiento modificado e incluyó sólo a pacientes con colecistectomía (n = 82).

 

Comentarios

Para ver los comentarios de sus colegas o para expresar su opinión debe ingresar con su cuenta de IntraMed.

AAIP RNBD
Términos y condiciones de uso | Todos los derechos reservados | Copyright 1997-2022