Red de seguridad para el cáncer | 19 DIC 16

¿Cómo mejorar la detección del cáncer en los pacientes con síntomas vagos?

En atención primaria, la red de seguridad para el cáncer sería sinónimo de "la mejor práctica"
Autor/a: Brian D Nicholson, David Mant, Clare Banhead.  BMJ 2016;355:i5515
INDICE:  1. Página 1 | 2. Referencias bibliográficas
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Introducción

Los pacientes presentan diariamente síntomas que podrían corresponder a un diagnóstico nuevo de cáncer. Algunos se presentarán con síntomas de alto riesgo fácilmente reconocibles, como la disfagia (5% de probabilidad de corresponder a un cáncer en las personas >55 años), el sangrado postmenopáusico (4% en las mujeres >55 años) o la hemoptisis (2% de probabilidad de cáncer en personas >40 años), pero la mayoría tendrá síntomas vagos o inespecíficos como tos, fatiga o dolor abdominal.

Como los síntomas también se presentan en condiciones benignas, crónicas, la probabilidad de cáncer es baja (principalmente <0,5%). La consecuencia clínica es que el diagnóstico de cáncer basado en los síntomas tiende a retrasarse. Por ejemplo, en Inglaterra, casi la mitad de los pacientes con mieloma múltiple tiene que consultar ≥3 veces antes de ser derivados al especialista, mientras que más de un tercio se presenta espontáneamente en el hospital. Dependiendo de la localización del cáncer, un retraso diagnóstico más corto puede ir acompañado de mayor supervivencia, el diagnóstico del cáncer en una etapa más temprana y mejor calidad de vida.

La respuesta a este problema diagnóstico no es investigar cada síntoma de bajo riesgo en la primera consulta. Los médicos tienen la responsabilidad de evitar causar alarma y desperdiciar innecesariamente recursos escasos mediante una investigación excesiva que puede perjudicar al paciente. En general, la detección de enfermedades graves mediante el seguimiento de los pacientes con estudios secuenciales planificados es el mejor enfoque para explorar los síntomas inespecíficos. Sin embargo, el tiempo que toma el seguimiento no está exento de peligros.

Los pacientes quieren estar seguros de no tener cáncer. Es posible que no vuelvan a consultar por los síntomas que no se han resuelto, particularmente si es difícil concertar una nueva cita o si deben incurrir en más gastos. Si la prueba inicial ha originado un diagnóstico preliminar incorrecto, con resultados negativos tranquilizadores tanto para el paciente como para el médico, puede ocurrir que el paciente no esté dispuesto a seguir haciendo otros estudios.

En el contexto de los médicos no especializados, la red de seguridad ha llegado a ser considerada como la "mejor práctica". Su objetivo es garantizar que los pacientes, a través de la red de atención médica, no caigan en la red de la atención de la salud sino que sean  monitoreados hasta hallar una explicación de los síntomas.

¿Cuál es la evidencia de la incertidumbre?

Los autores realizaron una búsqueda bibliográfica amplia sin hallar revisiones o ensayos de intervenciones de redes de seguridad y concluyeron que no hay evidencia aparente sobre la eficacia de la red de seguridad. Sin embargo, recuperaron evidencia de investigaciones sobre retrasos diagnósticos y la opinión de expertos  en 3 temas: los componentes necesarios de la red de seguridad, el papel del paciente y del médico y, los problemas derivados de la mala comunicación o de la interpretación errónea de los resultados de las pruebas iniciales.

  ¿Qué es la red de seguridad cuando el diagnóstico es incierto?

Preguntas que pueden hacerse los clínicos cuando en su trabajo diagnóstico:

• Si estoy en lo cierto, ¿qué espero que suceda?

• ¿Cómo sabré si estoy equivocado?

• ¿Qué haría entonces?

Estas 3 preguntas fueron presentadas por el experto en comunicación clínica Roger Neighbour. Una red de seguridad eficaz requiere que los clínicos compartan estas inquietudes con sus pacientes, explicándoles la manera en que estas preguntas se relacionan con su problema. Por ejemplo, los pacientes deben ser informados de:

• El plazo previsto para la resolución de los síntomas

• Los posibles "síntomas de alarma" por los que se debe volver a consultar

• Cómo, cuándo y dónde volver a consultar

• La presencia de incertidumbre diagnóstica.

¿Qué se necesita saber?

• Las redes de seguridad son las mejores prácticas, pero no hay evidencia sobre si la red mejora la detección del cáncer ni cuál es la mejor manera de realizarla en pacientes con síntomas vagos

• Explicar a los pacientes la incertidumbre sobre la causa de los síntomas, constatando que comprenden por qué, cuándo y a quién deben volver a consultar acerca de determinados síntomas

• Establecer sistemas para garantizar que los resultados de las pruebas sean revisados por alguien con conocimiento de las recomendaciones para el cáncer y que los resultados positivos y negativos sean comunicados cuanto antes al paciente

Existen algunos datos sobre las acciones que pueden estar asociadas a una red de seguridad ineficaz como también existen claves para lograr que dicha red adquiera más eficacia. Las auditorías de los eventos significativos de las presentaciones de emergencia del cáncer destacan como cuestiones clave: la falta de continuidad del profesional, los defectos en los registros y la falta de garantías.

¿Se debe dar responsabilidad a los pacientes?

Existe consenso en que la participación de los pacientes es importante, pero cierta evidencia demuestra que esto puede generar retrasos más prolongados cuando:

• Los pacientes no reconocen la importancia de los síntomas (estudios de entrevista cualitativa con pacientes del Reino Unido con cáncer de páncreas)

• Los pacientes son reacios a volver a consultar por los síntomas en curso (encuesta telefónica con pacientes de EE. UU. después de las visitas de atención aguda, incluyendo la práctica familiar)

• Los pacientes no quieren hacer perder tiempo a los médicos (estudio cualitativo de pacientes del Reino Unido que reportan síntomas de alarma de cáncer)

• Las visitas médicas repetidas en los sistemas de salud de pago directo son costosas y en los sistemas de libre acceso no se obtienen en el momento adecuado (estudio ecológico de la estructura de atención primaria y resultados en cáncer).

Puede haber problemas en la comunicación de los resultados de las pruebas destinadas a investigar los síntomas inespecíficos─como la dependencia excesiva de los pacientes para recuperar los resultados, o hay dificultades para transmitir los resultados por teléfono y la falta de garantías alternativas. Un estudio descubrió que algunos pacientes informaron que desconocían su responsabilidad en los estudios de seguimiento. Algunos asumen que "ninguna noticia es una buena noticia" y no hacen nada por obtener los resultados de los estudios aunque sus síntomas no hayan mejorado.

 

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