Comportamientos alimenticios desordenados | 29 ENE 17

Prevención de obesidad y desórdenes de la alimentación en adolescentes

Reporte clínico sobre prevención de obesidad y desórdenes de la alimentación en la adolescencia.
Autor/a: Neville H. Golden, Marcie Schneider, Christine Wood Pediatrics 2016; 138
INDICE:  1. Página 1 | 2. Referencias bibliográficas
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INTRODUCCIÓN

La prevalencia de la obesidad infantil ha aumentado dramáticamente en las últimas décadas en los Estados Unidos y en otros países. La obesidad durante la adolescencia se asocia con una morbilidad médica significativa durante la edad adulta. Los trastornos de la alimentación (TDAs) son la tercera condición crónica más común en adolescentes, después de la obesidad y el asma.

La mayor parte de los adolescentes que desarrollan un TDA no eran obesos previamente, pero algunos adolescentes pueden malinterpretar lo que es la "alimentación saludable" y participar en conductas poco saludables, como saltarse comidas o el uso de las dietas de moda en un intento de "ser más saludable", lo que puede llevar al desarrollo de un TDA. Los mensajes de los pediatras acerca de la obesidad y la revisión de formas constructivas para controlar el peso pueden ser incorporados como forma de apoyo y segura en las visitas de atención de la salud. Evitando el lenguaje basado en el peso y utilizando técnicas de entrevista motivacional (EM) podría mejorar la comunicación y promover resultados exitosos cuando se proporciona asesoramiento sobre control de peso.

Los trastornos de la alimentación (TDAs) son la tercera condición crónica más común en adolescentes, después de la obesidad y el asma. 

Este informe clínico complementa los reportes existentes de la Academia Americana de Pediatría (AAP) sobre los TDAs y la prevención de la obesidad. El objetivo es abordar la interacción entre la prevención de la obesidad y los TDAs en adolescentes y hacer hincapié en que la prevención de la obesidad no promueve el desarrollo de los TDAs en los adolescentes. Este reporte proporciona al pediatra herramientas basadas en el consultorio y en datos empíricos para identificar conductas que predisponen tanto a la obesidad como a los TDA y proporciona orientación acerca de los mensajes de prevención de la obesidad y de los TDAs.

► CRECIENTE PREVALENCIA DE OBESIDAD EN LOS ADOLESCENTES

Los datos de la NHANES sobre prevalencia de obesidad en adolescentes reveló que en el período 2011-2012, el 20,5% de los jóvenes de 12 a 19 años eran obesos (IMC ≥ percentil 95 en función de las tablas de crecimiento de IMC para la edad específicas por sexo de los Centros para el Control de Enfermedades y Prevención). Combinando las definiciones de sobrepeso (IMC entre los percentiles 85 y 95) y obesidad, de acuerdo con los datos de la NHANES 2011-2012, el 34,5% de los jóvenes de 12 a 19 años tenían sobrepeso u obesidad.

Existen disparidades en los índices de obesidad entre las minorías de la juventud, siendo los adolescentes hispanos, indio americanos, y afroamericanos los que tienen la prevalencia más alta de obesidad. En los últimos 30 años, la tasa de obesidad en la infancia se ha más que duplicado, y la tasa de obesidad en la adolescencia se ha cuadruplicado. Sin embargo, datos más reciente de los últimos años entre 2003-2004 y 2011-2012 no revelaron cambios significativos en la prevalencia de la obesidad en jóvenes o en adultos. Aunque detener el aumento de la tasa de obesidad es un paso en la dirección correcta, la prevalencia de obesidad sigue siendo alta, y la carga del cuidado de la salud y los costos siguen siendo significativos.

► RELACIÓN ENTRE LA OBESIDAD EN LA NIÑEZ Y EL ESTADO DE SALUD EN LA ADULTEZ

La mayoría de los estudios encontraron que los niños y adolescentes que son obesos, especialmente aquellos en el rango más alto de percentiles de IMC, es más probable de sean obesos en la edad adulta. Las consecuencias para la salud de la obesidad se pueden manifestar durante la infancia, pero cuanto más tiempo una persona es obesa, mayor es el riesgo de que él o ella tengan problemas de salud en la edad adulta. Un IMC alto en la adolescencia aumenta el riesgo de diabetes del adulto y de enfermedad coronaria casi tres veces y cinco veces, respectivamente.

La diabetes tipo 2 es una de las complicaciones más graves de la obesidad infantil. Los riesgos de otras comorbilidades comunes, como hipertensión, perfiles lipídicos anormales, enfermedad de hígado graso no alcohólica, cálculos biliares, reflujo gastroesofágico, síndrome de ovario poliquístico, apnea obstructiva del sueño, asma, y problemas de huesos y articulaciones, aumentan significativamente tanto en adolescentes obesos como en adultos que eran obesos en la adolescencia. Además, preocupan significativamente las morbilidades psicosociales asociadas con la obesidad infantil, como la depresión, la falta de autoestima, y la mala calidad de vida.

La mayoría de los estudios encontraron que los niños y adolescentes que son obesos, especialmente aquellos en el rango más alto de percentiles de IMC, es más probable de sean obesos en la edad adulta. 

► PREVALENCIA DE TDAS EN NIÑOS y ADOLESCENTES Y LAS MODIFICACIONES DE LOS CRITERIOS DE DIAGNÓSTICO EN EL DSM-5

El inicio de los TDAs ocurre por lo general durante la adolescencia, con la prevalencia más alta en las chicas adolescentes, pero el incremento de los TDAs es reconocido cada vez más en niños de 5 a 12 años. El aumento de la prevalencia de las tasas también se observó en varones y los jóvenes de las minorías. El pico de edad de la aparición de la anorexia nerviosa (AN) es cerca de la mitad de la adolescencia, y la edad pico de aparición de la bulimia nerviosa (BN) es la adolescencia tardía. Aunque las tasas de incidencia global se mantuvieron estables, hubo un notable aumento en la incidencia de la AN en las chicas de 15 a 19 años. En los Estados Unidos de 1999 a 2006, las hospitalizaciones por TDAs aumentaron 119% en niños menores de 12 años.

La prevalencia a lo largo de la vida de AN, BN y trastorno de atracones de comida en las adolescentes son del 0,3%, 0,9% y 1,6%, respectivamente. La relación mujer-hombre reportada es de 9:1, pero se está reconociendo un número creciente de varones con TDAs, especialmente entre los grupos de edad más jóvenes. Los criterios de diagnóstico de AN y BN en el DSM-5 son menos estrictos que en el Manual de Diagnóstico y Estadístico de Trastornos Mentales, Cuarta Edición, Revisión de Texto, por lo que el número de casos reportado es probable que aumente. Para AN, los criterios del 85% del nivel de peso corporal esperado y el criterio de amenorrea del Manual de Diagnóstico y Estadístico de Trastornos Mentales, Cuarta Edición, Revisión de Texto, fueron eliminados en el DSM-5.

Para BN, las modificaciones del DSM-5 de la edición anterior incluyen la reducción del umbral de la frecuencia de atracones de comida y conductas compensatorias inapropiadas (vómito auto inducido, periodos de inanición, ejercicio compulsivo o el uso de laxantes, diuréticos, o pastillas para adelgazar) desde dos veces a la semana durante 3 meses a una vez por semana durante 3 meses.

El trastorno de atracones de comida ahora es oficialmente reconocido en el DSM-5 como un trastorno distinto caracterizado por episodios recurrentes de atracones al menos una vez a la semana durante 3 meses, pero sin comportamientos compensatorios, y está asociado con el desarrollo de obesidad.  La "AN atípica" describe un subgrupo de pacientes que perdieron una cantidad significativa de peso y luego volvieron a un peso normal, pero que siguen teniendo preocupaciones con la forma del cuerpo y el peso, comparable a los pacientes con AN "clásica".

► COMPLICACIONES MÉDICAS ASOCIADAS CON LOS TDAs

Las complicaciones médicas de los TDAs fueron bien descriptas. En general, las complicaciones médicas son el resultado de adaptaciones fisiológicas a los efectos de la malnutrición o consecuencia de conductas de control de peso no saludables. Los jóvenes que perdieron gran cantidad de peso o perdieron peso demasiado rápidamente pueden desarrollar hipotermia, bradicardia, hipotensión, y ortostatismo aunque su peso actual esté en el rango normal. La pérdida de peso rápida puede asociarse con pancreatitis aguda y con la formación de cálculos biliares.

Los trastornos electrolíticos puede ser secundarios a los vómitos auto inducidos o al uso de laxantes o diuréticos o se desarrollan cuando se reintroduce la comida después de períodos prolongados de restricción dietética (el llamado síndrome de realimentación). La restricción dietética puede conducir a la amenorrea primaria o secundaria en chicas adolescentes de peso incluso normal, como resultado de la supresión del eje hipotálamo-hipófisis-ovario, que está mediado en parte por la leptina. La amenorrea prolongada lleva a un estado de bajo estrógeno, lo que puede contribuir a osteoporosis.

► INTERACCIÓN ENTRE TDAs Y PREVENCIÓN DE OBESIDAD EN ADOLESCENTES

La mayoría de los adolescentes que desarrollan un TDA no tenían sobrepeso previamente. Sin embargo, no es inusual que un TDA comience con un adolescente "tratando de comer sano". Algunos adolescentes y sus padres malinterpretan los mensajes de prevención de la obesidad y comienzan a eliminar los alimentos que consideran "malos" o "poco saludables."

La Administración de Alimentos y Drogas de EEUU mandó hacer etiquetas con los factores nutricionales de los alimentos como porcentajes de los valores diarios basados en una dieta de 2000 Kcal. Las adolescentes moderadamente activas requieren aproximadamente 2200 Kcal/día, y los adolescentes moderadamente activos requieren 2800 Kcal/día para el normal crecimiento y desarrollo. Los adolescentes que son atletas requieren aún mayor ingestión de calorías. La adhesión estricta a una dieta de 2000 Kcal/día puede llevar a un déficit de energía y a una pérdida de peso en muchos adolescentes en crecimiento.

La mayoría de los adolescentes que desarrollan un TDA no tenían sobrepeso previamente. Sin embargo, no es inusual que un TDA comience con un adolescente "tratando de comer sano".

Los adolescentes con sobrepeso pueden adoptar comportamientos alimenticios desordenados al intentar bajar de peso. En estudios transversales, los adolescentes que tienen sobrepeso se demostró que presentan vómitos auto inducidos o usan laxantes con más frecuencia que sus pares de peso normal. Algunos adolescentes con sobrepeso u obesidad anteriormente pueden de esta manera desarrollar un TDA completo. En 1 estudio en adolescentes que buscaban tratamiento de un TDA, el 36,7% tenía un peso anterior mayor que el percentil 85 por edad y sexo.

Los primeros intentos de perder peso comiendo de forma sana pueden progresar a una grave la restricción dietética, saltarse comidas, períodos prolongados de hambre, o uso del vómito auto inducido, pastillas para adelgazar, o laxantes. Los intentos iniciales de aumentar la actividad física pueden progresar al ejercicio compulsivo y excesivo, incluso hasta el punto en el cual el adolescente se despierta por la noche para hacer ejercicio o continúa el exceso de ejercicio a pesar de la lesión. Los TDAs que se desarrollan en el contexto de la obesidad previa pueden presentar desafíos que retrasan el tratamiento del TDA.

En un primer momento, la pérdida de peso es alabada y reforzada por los miembros de la familia, los amigos, y el personal de salud, pero la preocupación excesiva por la pérdida de peso puede conducir a aislamiento social, irritabilidad, dificultad para concentrarse, profundo miedo a recuperar el peso perdido, y la distorsión de la imagen corporal. Si el pediatra sólo se centra en la pérdida de peso sin identificar los síntomas y signos de preocupación asociados puede perderse un TDA subyacente.

► ESTRATEGIAS DE MANEJO BASADAS EN LA EVIDENCIA ASOCIADAS CON OBESIDAD Y TDAS EN ADOLESCENTES

Estudios observacionales transversales y longitudinales identificaron los siguientes comportamientos asociados con la obesidad y los TDAs en adolescentes:

1. Hacer dieta. Hacer dieta, definida como la restricción calórica con el objetivo de la pérdida de peso, es un factor de riesgo tanto para la obesidad como para los TDAs. En un gran estudio de cohorte prospectivo en niños de 9 a 14 años (N = 16882) seguidos por 2 años, la dieta se asoció con un mayor aumento de peso y un aumento de las tasas de atracones en los niños y las niñas. Del mismo modo, en un estudio prospectivo observacional en 2516 adolescentes inscritos en el Proyecto Comer Entre Adolescentes (Proyecto EAT), seguidos por 5 años, las dietas se asociaron con un riesgo dos veces mayor de tener sobrepeso y 1,5 veces más riesgo de atracones de comida a los 5 años de seguimiento después ajustar por el peso basal. Stice y colaboradores mostraron que las niñas sin obesidad que hicieron dieta en el noveno grado fueron 3 veces más propensas a tener sobrepeso en el 12 grado en comparación con las que no hicieron dietas.

Estos hallazgos y otros sugieren que la dieta es contraproducente para los esfuerzos del manejo del peso. Estar a dieta también puede predisponer a los TDAs. En un gran estudio de cohorte prospectivo en estudiantes de 14 a 15 años seguidos por 3 años, la dieta fue el predictor más importante de desarrollar un TDA. Los estudiantes que restringieron severamente su aporte de energía y omitían comidas tuvieron 18 veces más probabilidades de desarrollar un TDA que los que no hicieron dieta; los que hicieron dieta a un nivel moderado tuvieron 5 veces más aumento del riesgo.

2. Comidas familiares. Las comidas familiares se asociaron con una mejor ingesta alimentaria y proporcionan oportunidades para modelar el comportamiento de los padres, a pesar de que las comidas familiares no se mostró que prevengan la obesidad en los grupos étnicos. Una mayor frecuencia de comidas familiares se asocia con la mejora de la calidad de la dieta, como se evidencia por el aumento del consumo de frutas, verduras, granos y alimentos ricos en calcio y fibra y la reducción del consumo de bebidas carbonatadas.

Las comidas en familia 7 o más veces por semana dieron como resultado que las familias consuman 1 porción más de frutas y verduras por día en comparación con las familias que no tenían las comidas juntos. Estas mejoras en la ingesta de la dieta se sostuvieron 5 años más tarde durante la edad adulta. Las comidas familiares también se demostró que protegen a las niñas de las alteraciones alimentarias. Más recientemente, un estudio prospectivo en más de 13000 preadolescentes y adolescentes encontró que las cenas familiares en la mayoría de los días o todos los días durante el año anterior fue protector contra laxantes, atracones de comida y dietas frecuentes.

La tendencia fue similar en chicas y varones, aunque no fue estadísticamente significativa en los varones. En las niñas, las comidas familiares que fueron percibidas como agradables tenían un efecto protector de los comportamientos de control extremo del peso. Los postulados de por qué las comidas familiares tienen un efecto protector incluyen lo siguiente: las familias consumirán alimentos más saludables que los que los adolescentes escogerían por sí mismos; los padres pueden modelar opciones de comida sanas; las comidas familiares proporcionan un tiempo para que los adolescentes y los padres interactúen; y los padres pueden vigilar la alimentación de sus hijos y abordar los problemas con anterioridad, cuando son conscientes del comportamiento alimentario de sus hijos.

3. Charla sobre el peso. La charla sobre el peso por parte de los miembros de la familia se refiere a los comentarios hechos por los miembros de la familia acerca de su propio peso o los comentarios que recibe el niño por parte de los padres para fomentar la pérdida de peso. Incluso los comentarios bien intencionados pueden percibirse como hirientes por el niño o el adolescente. Varios estudios encontraron que la charla sobre el peso de los padres, ya se trate de alentar a sus hijos a hacer dieta o hablar de su propia dieta, está vinculada al sobrepeso y a TDAs. El Proyecto EAT vinculó la charla sobre el peso con tasas más altas de sobrepeso 5 años después.

 

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