Incidencia y asociaciones clínicas | 23 ENE 17

Pancreatitis aguda infantil

Evaluación prospectiva de la incidencia y las asociaciones clínicas de la pancreatitis en niños
Autor/a: Abdalmonem A. Majbar, Eleri Cusick, Paul Johnson, Richard M. Lynn y colaboradores. Pediatrics. 2016;138(3):e20161198
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Introducción

La pancreatitis aguda (PA) es una condición inflamatoria aguda del páncreas con afectación variable de los tejidos peri pancreáticos y/o de sistemas orgánicos distantes.  La PA es poco común en los niños, pero conduce a una morbilidad significativa en el corto, mediano y largo plazo. Recientemente, los centros de Estados Unidos, Australia y México han reportado un aumento en el número de casos de PA pediátrica en instituciones individuales. Sin embargo, estos estudios son revisiones retrospectivas, y la incidencia de PA generalmente se informa como un número absoluto de casos por centro por año en instituciones de referencia individuales.

No existen datos recientes en el Reino Unido sobre la PA en la infancia y no hay una estimación robusta de la incidencia. Sibert llevó a cabo una revisión retrospectiva de todos los casos de pancreatitis (aguda y crónica) ingresados ​​en el hospital en el área de Newcastle y Gales entre 1968 y 1975, y estimó la tasa anual de diagnóstico de pancreatitis en niños < 16 años en aproximadamente 1 en 400.000 en Newcastle y 1 en 250.000 en Gales. Hasta ahora, no se ha llevado a cabo ningún estudio nacional basado en población, ya sea de forma prospectiva o retrospectiva, para investigar la frecuencia de esta condición en los niños, en el Reino Unido o en otra parte.

En los adultos, las causas más comunes de PA son el alcohol y la litiasis biliar, pero en los niños, se asocia con una amplia variedad de etiologías potenciales, incluyendo traumatismo abdominal, terapia farmacológica, infecciones, enfermedades sistémicas, y anomalías anatómicas congénitas.

El trauma y la parotiditis fueron las asociaciones más comunes reportadas en el Reino Unido en los 1970-80s. Sin embargo, no ha habido un esfuerzo para reexaminar los agentes asociados con esta enfermedad en el Reino Unido en las últimas 3 décadas. El último estudio llevado a cabo dentro del Reino Unido se realizó en Escocia en la década de 1990 con datos retrospectivos de 1978 a 1992, donde la parotiditis (39%) y el trauma (14%) fueron las asociaciones más frecuentes.

Varios cambios en las características de la población, incluyendo la introducción de la vacuna de sarampión-paperas-rubeola en 1988 y el aumento de la prevalencia de litiasis biliar asociada con obesidad entre los niños, pueden haber modificado la incidencia y los agentes causales responsables de esta enfermedad relativamente rara en la niñez. Por lo tanto, los objetivos de este estudio fueron llevar a cabo el primer examen prospectivo de la incidencia de la PA en niños del Reino Unido y determinar sus asociaciones clínicas actuales.

MÉTODOS

Se realizó una vigilancia mensual prospectiva de > 3700 consultores pediatras y cirujanos pediátricos en el Reino Unido e Irlanda mediante la Unidad de Vigilancia Pediátrica Británica  (UVPB) del Colegio Real de Pediatría y Salud Infantil (CRPSI) para detectar todos los nuevos casos de PA en niños de 0 a 14 años de edad. La UVPB es un sistema de reporte activo en el que se envía mensualmente a donde corresponda, por correo o por vía electrónica, a todos los consultores pediátricos y otros especialistas una tarjeta naranja que contiene una lista de condiciones.

Los encuestados informan sobre casos que han visto el mes anterior para condiciones que aparecen en la tarjeta o tildan "Nada para reportar " en la misma. Tras el regreso de la tarjeta a la UVPB, el equipo de investigación es informado de los detalles de los reportes de los médicos, quienes reciben una corta proforma pidiendo detalles clínicos del paciente; esta proforma vuelve a los investigadores para su análisis. La PA en  niños menores de 15 años de edad se incluyó en la tarjeta durante 13 meses (desde abril del 2013 hasta abril del 2014 inclusive).

El cumplimiento del retorno de la tarjeta naranja fue del 95,3% durante el período de estudio. Para identificar a los niños derivados directamente a los servicios quirúrgicos, la Asociación Británica de Cirujanos Pediátricos apoyó este estudio, y los cirujanos pediátricos también recibieron la tarjeta naranja. Casi todos los pediatras pertenecen al CRPSI y por lo tanto reciben la tarjeta naranja. La gran mayoría de los cirujanos pediátricos son miembros de la Asociación Británica de Cirujanos Pediátricos o del CRPSI. Los médicos generales o de emergencias en el Reino Unido no manejan a los niños con PA sin derivarlos a un pediatra o cirujano pediátrico.

Se pidió a los médicos que informaran de cualquier niño menor de 15 años visto en el mes anterior con un nuevo diagnóstico de PA. El diagnóstico de PA requirió al menos 2 de las 3 siguientes características: (1) inicio agudo de dolor abdominal superior, (2) amilasa y/o lipasa séricas elevadas ≥ 3 veces con respecto al límite superior del rango normal local, y (3) hallazgos radiológicos característicos de PA. Estos criterios para el diagnóstico de la PA se adaptaron según los criterios revisados de Atlanta, y un consenso del Grupo Internacional de Estudio de la Pancreatitis Pediátrica: En Busca de una Cura (en inglés, INSPPIRE).

Se estableció contacto con los médicos informantes mediante un cuestionario de estudio inicial para recopilar información sobre el paciente, la presentación clínica, los detalles diagnósticos, y el consultor al alta, y de nuevo 1 año después del diagnóstico. Tras la recepción del cuestionario inicial completo del estudio, se determinó la elegibilidad del paciente y el estado de caso. Esto incluyó la edad del niño, el momento del diagnóstico, y el cumplimiento de la definición de caso de estudio.

Los diagnósticos de los clínicos fueron revisados ​​por los investigadores del estudio a la luz de los datos suministrados por el cuestionario. Se aceptaron asociaciones clínicas después de las revisiones y consideraciones especiales de los investigadores. Por ejemplo, la infección viral y la pancreatitis hereditaria se registraron como una asociación sólo si una prueba serológica confirmatoria o un estudio genético era concluyente. Las asociaciones fueron actualizadas al final del período de seguimiento. Los casos sin ninguna asociación identificable fueron entonces clasificados como idiopáticos. Ante un niño con > 1 episodio de PA durante el período de estudio, sólo el primer episodio fue incluido como un nuevo caso. El estudio fue aprobado por el Comité Suroeste del Servicio Nacional de Ética en Investigación, Centro Bristol (referencia REC 11/SW/0132).

Estadística

La tasa de incidencia se calculó utilizando los casos válidos desde los primeros 12 meses consecutivos y el denominador de población obtenido de la tabla del "Resumen de Estimaciones de Población para el Reino Unido, mediados de 2013 ", publicada por la Oficina Nacional de Estadística. Se calcularon las tasas de incidencia de PA específicas por etnia sólo para los niños de Inglaterra y Gales utilizando los datos del "Grupo Étnico por Edad en Inglaterra y Gales 2011". 

Los grupos étnicos por edad sólo estaban disponibles para estos 2 países. Los intervalos de confianza del 95% (IC) para las tasas se calcularon utilizando un método "exacto" para Poisson. Los modelos de regresión de Poisson se utilizaron para comparar las tasas de los principales grupos étnicos. Se utilizaron los programas de software estadístico SPSS (Versión 21.0, IBM Corp, Armonk, Nueva York) y Stata (versión 12.1; StataCorp LP, College Station, TX) para el análisis. Se consideró un nivel de significación del 5%.

► RESULTADOS

Las causas que dan origen a la PA difieren entre adultos y niños

Se recibieron notificaciones de 220 casos durante los 13 meses del estudio. De éstos, se recibieron 202 (92%) respuestas al cuestionario inicial del estudio, sin respuesta en los 18 casos restantes. Ciento treinta y tres episodios cumplieron los criterios diagnósticos para PA durante el período de estudio; 95 fueron casos nuevos confirmados (94 del Reino Unido y 1 de Irlanda), 20 eran duplicados, y 18 episodios recurrentes. Se excluyeron 69 casos debido a que no cumplieron con la definición de caso o fueron diagnosticados fuera del período de estudio. Se incluyeron 94 casos nuevos confirmados en el Reino Unido en el análisis final, y 88 de ellos, que habían sido diagnosticados en los primeros 12 meses consecutivos del período de estudio, se utilizaron en el cálculo de la incidencia.

De los 94 casos del Reino Unido, 46 ​​eran niñas; la proporción de mujeres y hombres fue de aproximadamente 1:1. La edad media al momento del diagnóstico fue de 11,2 años (rango 1,3-14,9 años). Los casos se distribuyeron uniformemente a lo largo del año, sin tendencia discernible de temporada. Los niños blancos representaron el 61% de los casos en comparación con el 28% de los niños asiáticos y el 5% de etnia africana. Los niños de origen paquistaní representaron la mayoría (18 de 26; 69%) de los casos de herencia asiática y el 19% de la cohorte total. Ochenta y ocho de 94 casos (94%) fueron seleccionados mediante el uso de la amilasa, 18 (19%) tenían niveles medidos de amilasa y lipasa y 6 casos fueron seleccionados utilizando solo la lipasa. Doce niños desarrollaron PA mientras estaban en el hospital para el manejo de otras condiciones. Sólo en 1 caso se hizo el diagnóstico en la UCI.

Tasas de incidencia

La población estimada de menores de 15 años de edad en el Reino Unido a mediados de 2013 fue de 11.307.400, dando una incidencia nacional de PA en niños de 0 a 14 años de 0,78 por cada 100.000/año (IC 95% 0,62 a 0,96).

Asociaciones clínicas

Treinta y cinco casos (37%) no tenían agentes asociados reportados y fueron clasificados como idiopáticos. Las asociaciones más comunes identificadas fueron la terapia farmacológica (19%) y los cálculos biliares (13%). La mayoría de los 35 casos idiopáticos estuvieron en los grupos de mayor edad: 17 (49%) casos en el grupo de 10 a 14 años de edad y 14 (40%) en el grupo de 5 a 9 años de edad, en comparación con sólo 4 (11%) en el grupo de 0 a 4 años (2 eran < 3 años de edad).

De los 12 casos asociados con cálculos biliares, 5 eran varones; el peso corporal de los 5 casos fue > percentilo 91 (4 > percentilo 98), y 2 casos tenían enfermedad hemolítica crónica (esferocitosis hereditaria y enfermedad de células falciformes). En general, 6 de 7 casos de acidemia orgánica (86%) y 3 de 5 casos asociados a asparaginasa (tratamiento de la leucemia) (60%) eran de etnia paquistaní. Un niño tenía hipertrigliceridemia familiar recesiva. El nivel de triglicéridos después de la terapia con fluidos fue de 4,8 mmol/L (rango normal 0,4-2,1 mmol/L).

► DISCUSIÓN

Este estudio demuestra que la PA infantil sigue siendo una enfermedad rara en el Reino Unido; la incidencia de PA en los niños menores de 15 años de edad fue de 0,78 por 100.000/año (IC 95%: 0,62 a 0,96). Para el conocimiento de los autores, este es la primera estimación nacional prospectiva de la PA infantil en todo el mundo. Sólo un estudio retrospectivo previo ha sido realizado en el Reino Unido, pero fue diseñado principalmente para examinar la etiología, las complicaciones, y los resultados de la pancreatitis en niños. También estimó la incidencia sólo en 2 regiones.

 

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