¿Es aun relevante la reparación quirúrgica? | 19 DIC 16

Manejo de la perforación esofágica en la era endoscópica

El objetivo de este estudio fue examinar a todos los pacientes con perforación esofágica manejados en un centro mayor de referencia explorando los factores al momento de la presentación, el manejo y los resultados subsecuentes
Autor/a: Monisha Sudarshan, Malik Elharram, Jonathan Spicer, David Mulder, Lorenzo E. Ferri Surgery 2016; 160(4): 1104-1110
INDICE:  1. Página 1 | 2. Referencias bibliográficas
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Introducción

La rareza de las perforaciones esofágicas, en combinación con la gravedad de sus resultados, hacen a esa condición difícil de diagnosticar de manera oportuna y desafiante para su manejo [1]. Históricamente, el manejo quirúrgico agresivo ha gobernado el tratamiento de esa condición, pero con los avances endoscópicos en los años recientes, el panorama de la perforación esofágica está evolucionando rápidamente con un cambio en las etiologías, un examen más estrecho de los factores predictivos para los resultados, y una proliferación de terapias novedosas. La etiología de las perforaciones esofágicas es cada vez más la iatrogenia, siendo responsable por hasta el 60%, en la mayoría de las series recientes; el síndrome de Bohervaave es responsable por el 15-30% de los pacientes, mientras que el trauma/ingestión de cuerpos extraños y otras causas conforman  la minoría [2].

Como resultado de ello, las perforaciones iatrogénicas son manejadas frecuentemente de manera no operatoria, ya sea completamente conservadora utilizando sólo antibióticos, o mediante las nuevas técnicas endoscópicas. Esas estrategias endoscópicas nuevas, incluyendo los stents, el clipado endoluminal de la perforación y la llamada “terapia aspirativa”, han sido aplicadas, en el contexto de las perforaciones esofágicas, en estudios pequeños o en serie de casos. Las diversas opciones de manejo disponibles han resultado en un proceso desafiante para la toma de decisiones para esta rara condición mórbida, poniendo en cuestión específicamente la indicación, el momento y la implementación del manejo quirúrgico.

Estudios recientes han intentando identificar aspectos predictivos clave para la guía del tratamiento. Abbas y col. [1], estudiaron numerosos factores para formular el puntaje Pittsburgh de gravedad de la perforación, identificando a la edad, signos clínicos en la presentación, contenido de la filtración, estado respiratorio y enfermedad maligna subyacente, como contribuyentes para un riesgo aumentado. Además, el momento del diagnóstico ha sido vinculado frecuentemente con resultados desfavorables, especialmente cuando el diagnóstico es demorado por > 24 horas en pacientes enfermos [1,2].

Estudios retrospectivos recientes han apoyado los factores identificados por el puntaje de perforación de Pittsburgh, fortaleciendo adicionalmente su uso para predecir resultados [3]. Dado que las estrategias de manejo son diversas y que las perforaciones esofágicas son una entidad rara, es desafiante el estudio de esa condición para formular guías bien definidas de tratamiento basado en los resultados publicados.

El objetivo de este estudio fue examinar a todos los pacientes con perforación esofágica manejados en un centro mayor de referencia, desde 2003 hasta 2016, explorando los factores al momento de la presentación, el manejo y los resultados subsecuentes. Asimismo, se buscó analizar los factores que favorecen un manejo no operatorio exitoso e investigar los resultados del manejo quirúrgico que apoyan la reparación primaria sin desviación.


≈ Métodos

Pacientes y base del estudio

Se realizó un estudio retrospectivo de cohorte de todos los pacientes con perforación esofágica admitidos en el McGill University Health Center durante un período de 13 años (agosto de 2003 – enero de 2016). Los criterios de exclusión incluyeron la filtración anastomótica post esofagectomía, filtraciones después de resecciones transesofágicas (resecciones mucosas endoscópicas, disecciones submucosas) y los pacientes cuyas perforaciones fueron manejadas en otras instituciones y que fueron derivados al centro en donde se desempeñan los autores de este trabajo posteriormente en el curso de su manejo.

La recolección de datos de cada paciente incluyó los datos demográficos apropiados, detalles de la perforación esofágica, tratamiento y resultados. Los datos recolectados incluyeron etiología, localización y tamaño de la perforación, y la presencia de patología esofágica subyacente. Las causas de perforación esofágica fueron categorizadas como espontáneas, iatrogénicas o traumáticas, incluyendo la perforación por cuerpo extraño. Los factores clave registrados en la presentación y diagnóstico, incluyeron el tiempo desde la presentación hasta el tratamiento, signos vitales, parámetros de laboratorio en la presentación y el método radiológico/endoscópico de diagnóstico (tomografía computada, estudio baritado, endoscopía).

► Manejo de la perforación esofágica

El modo de tratamiento inicial (quirúrgico versus no quirúrgico) fue analizado para cada paciente, incluyendo la necesidad de reintervenciones. Los parámetros operatorios detallados recolectados por el grupo de intervención quirúrgica incluyeron el número de planos cerrados, el uso de refuerzos tisulares y la inserción de una yeyunostomía de alimentación.

► Resultados

El resultado primario analizado fue la mortalidad intrahospitalaria a los 30 días (si el egreso fue antes de los 30 días). Los resultados secundarios incluyeron las complicaciones categorizadas según la clasificación de Clavien-Dindo, reintervenciones, duración total de la estadía, duración de la estadía en la unidad de cuidados intensivos (UCI) e ingesta oral al momento del egreso.

► Análisis estadístico

Las variables continuas fueron reportadas como medianas (rango intercuartilar) y fueron comparadas utilizando la prueba rank sum de Wlcoxon o la de Kruskal-Wallies, según lo apropiado. Las variables categóricas fueron comparadas usando la prueba de c2 de Pearson. Todos los análisis estadísticos fueron completados usando el programa STATA (STATA 14; StataCorp LP, College Station, TX).

► Ética del estudio

Este estudio fue aprobado por el McGills University Health Center´s Ethic Review Board (estudio número 15-029 MUHC).


≈ Resultados

► Datos demográficos de los pacientes y características de la cohorte

Un total de 48 pacientes identificados con perforaciones esofágicas entre agosto de 2003 y enero de 2016 concordó con los criterios de inclusión. Las perforaciones iatrogénicas ocurrieron en 19 pacientes, las perforaciones espontáneas en 18 y las traumáticas o por cuerpo extraño en 11 pacientes. La mediana de la edad al momento de la presentación fue de 59 años (rango intercuartilar: 48-73). Treinta y cinco pacientes (73%) fueron hombres.

► Detalles de la perforación esofágica

Se encontró patología esofágica subyacente más frecuentemente en el grupo con perforación iatrogénica (68%) que en los grupos de perforación espontánea y traumática (P = 0,001). La enfermedad maligna fue la patología más frecuentemente identificada, ocurriendo en el 15% de la cohorte, seguida por la estenosis benigna (8%), esofagitis eosinofílica (6%), divertículos esofágicos (2%) y acalasia (2%). El carcinoma de células escamosas fue hallado en 5 pacientes y el adenocarcinoma esofágico y un cáncer tiroideo avanzado en 1 paciente cada uno.

La tomografía computada fue la herramienta de diagnóstico más comúnmente usada en todas las etiologías de las perforaciones. Las perforaciones torácicas distales totalizaron el 94% en el grupo espontáneo, comparado con el 53% en el grupo iatrogénico y sólo el 27% en el grupo traumático (P = 0,003). Cerca del 94% de los pacientes en el grupo espontáneo tuvieron un derrame pleural, con una menor ocurrencia en los otros grupos (P = 0,04). El momento del diagnóstico no varió entre los grupos (P = 0,3); no obstante, la mayoría de los pacientes con perforación espontánea presentaron un síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SRIS) (94%), en contraste con el 53% y 17% de los pacientes con perforaciones iatrogénicas y traumáticas, respectivamente (P < 0,001).

► Manejo de la perforación

El tratamiento no operatorio (antibióticos, con o sin colocación de sonda nasogástrica y nada por boca) fue empleado en 18 pacientes (38%). Todos los pacientes con perforación espontánea (n = 18) fueron sometidos a reparación quirúrgica, en contraste con 8 (42%) y 4 (36%) de los pacientes en los grupos iatrogénico y traumático, respectivamente (P < 0,001). No se identificaron pacientes que tuvieran sólo manejo endoscópico inicial.

La intervención quirúrgica consistió en reparación primaria en 20 (67%) pacientes, drenaje quirúrgico en 4 (13%) y esofagectomía en 6 (20%). Se empleó un cierre en 2 planos en todos los 20 pacientes sometidos a reparación primaria, con 15 de ellos recibiendo un refuerzo con tejido autólogo (pleura = 6; parche de Thal = 2; músculo intercostal = 5; cojín de grasa = 2; no registrado = 2). El drenaje quirúrgico consistió en un drenaje abierto de los contenidos mediastinales y cervicales, seguido por la inserción de un drenaje aspirativo cerrado o tubo de tórax.

La esofagectomía fue completada en 6 pacientes; 2 pacientes tenían una lesión esofágica y daño tisular extensos, considerándose inadecuada la reparación primaria de esos esófagos, y 4 pacientes tuvieron perforaciones malignas. La perforación maligna se encontró en 7 pacientes, 2 de los cuales tuvieron perforación espontánea y 5 perforación iatrogénica. De esos pacientes, se realizó la esofagectomía en 4 (2 tuvieron abordajes torácico y abdominal, tipo Ivor Lewis y 2 tuvieron abordajes cervical, torácico y abdominal), 2 pacientes fueron tratados no operatoriamente y 1 paciente fue sometido a reparación primaria de la perforación.

Se colocó un tubo de alimentación en 23 pacientes (76%) que fueron tratados quirúrgicamente, de los cuales 19 (63%) requirieron yeyunostomía y 4 (13%) tuvieron gastrostomía y yeyunostomía. Todos los pacientes tratados quirúrgicamente fueron egresados con una dieta oral y 2 necesitaron suplemento adicional con tubos de alimentación.

► Resultados

La mortalidad global en esta serie fue del 4%. Todas las muertes ocurrieron en el grupo quirúrgico. Los dos pacientes que fallecieron tuvieron una perforación espontánea y fueron tratados quirúrgicamente; uno tenía un divertículo esofágico subyacente y el segundo paciente tenía una patología no identificada. Las causas de la mortalidad incluyeron sepsis fulminante y sangrado gastrointestinal masivo debido a una fístula aorto-esofágica. Ninguno de los pacientes tratados no operatoriamente falleció.

La duración más prolongada de la estadía y la tasa mayor de admisión en la UCI se observó en los pacientes con perforación espontánea (P < 0,001). Asimismo, ese grupo requirió también intervenciones secundarias más frecuentemente y tuvo una tasa mayor de complicaciones serias (P = 0,007). De hecho, todas las complicaciones graves ocurrieron en el grupo tratado quirúrgicamente.

Las complicaciones en el grupo con perforación espontánea incluyeron el drenaje de colecciones pleurales en 4 (50%) pacientes y sangrado gastrointestinal masivo, íleo postoperatorio, gastroparesia postoperatoria y colitis por Clostridium difficile en 1 paciente cada una de ellas. Un paciente con perforación iatrogénica requirió drenaje de un absceso abdominal y otro con perforación traumática desarrolló una embolia pulmonar.

Un total de 14 pacientes requirió una intervención secundaria, con 13 reintervenciones en el grupo quirúrgico y 1 reintervención en el grupo no quirúrgico. Las intervenciones secundarias fueron más frecuentes en el grupo con perforación espontánea (9, 64%), en comparación con el iatrogénico (5, 36%) o el traumático (0) (P = 0,010). Esas reitervenciones incluyeron reintervención quirúrgica en 7 y radiológica o un drenaje/procedimiento en la cama del paciente en 5. Las reintervenciones quirúrgicas consistieron en gastroyeyunostomía y piloromiotomía para la gastroparesia en 2 pacientes; decorticación quirúrgica e inserción de un stent en 2; y reparación de una complicación por intervención radiológica (reparación de la arteria celíaca), esofagostomía cervical, drenaje de una colección cervical y anastomosis esofágica tardía en 1 paciente cada una de ellas. Un paciente en el grupo de reparación primaria requirió un stent por una filtración esofágica en curso. Un paciente, cuya perforación post dilatación fue manejada no operatoriamente, recibió un stent debido a un cáncer esofágico inoperable preexistente, después de una evolución post manejo no quirúrgico exitoso.


≈ Discusión
 

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