La experiencia en Colombia | 14 OCT 16

Síndrome de Guillain-Barré asociado con el virus Zika

Durante el brote epidémico de ZIKA en Colombia se observó el aumento de los casos de síndrome de Guillain–Barré
Autor/a: Parra B, Lizarazo J, Giménez-Arango JA, et al. New England Journal of Medicine 2016
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Resumen
Entre noviembre de 2015 y marzo de 2016, se observaron brotes de síndrome de Guillain–Barré durante el brote epidémico de infección por ZIKV en Colombia. En este trabajo se investigó la relación de los casos de síndrome de Guillain–Barré con la infección por ZIKV. Se evaluaron 68 pacientes con el síndrome de Guillain–Barré y se efectuaron estudios virológicos en  42 de ellos. Se realizaron estudios de la reacción en cadena de la polimerasa transcriptasa inversa (RT-PCR) para el ZIKV en sangre, LCR y orina, así como estudios de anticuerpos antiflavivirus.

Resultados:
66 pacientes (97%) sufrieron síntomas compatibles con infección por ZIKV antes del inicio del síndrome de Guillain–Barrée. La mediana entre el inicio de los síntomas de infección por ZIKV y los síntomas de síndrome Guillain–Barré fue de 7 días. Entre los 42 pacientes estudiados para ZIKV por RT-PCR, los resultados fueron positivos en 17 pacientes (40%), la mayoría en las muestras de orina. En 18 de los 42 pacientes (43%) con síndrome de Guillain–Barré en quienes se efectuaron análisis, la infección por ZIKV fue avalada por los datos clínicos e inmunológicos.

~ INTRODUCCIÓN

El virus Zika (ZIKV), un flavivirus ARN trasmitido por el mosquito Aedes, produjo una epidemia importante en América a partir de 20141. La infección por ZIKV se manifiesta como un síndrome febril asociado con exantema, conjuntivitis y artralgias. 2-4 En 2013 y 2014 se observó el aumento del número de casos del síndrome de Guillain–Barré durante un brote epidémico de infección por ZIKV en la Polinesia francesa .5,6

Recientemente, brotes del síndrome de Guillain–Barré y de microcefalia se relacionaron con la epidemia actual de infección por ZIKV en los países de América7.7En Colombia el gobierno notificó el primer caso autóctono en octubre de 2015 en la región noreste del país y dos meses después, la enfermedad se había extendido a las demás regiones de Colombia8. Concomitantemente se observó un aumento de enfermedades neuroinflamatorias.7

En este artículo se describe un estudio de investigación clínica y virológica de casos de síndrome de Guillain–Barré evaluados en el contexto del brote epidémico de ZIKV en Colombia, que respalda la asociación entre la infección por ZIKV y este síndrome, en especial la forma de polineuropatía desmielinizante inflamatoria
aguda (PDIA) del mismo.


~ MÉTODOS

► 
Población y diseño del estudio

Durante el brote de infección por ZIKV en Colombia se evaluaron en forma prospectiva todos los pacientes que presentaron síndrome de Guillain–Barré en 6 centros universitarios. Este estudio que fue parte del Neuroviruses Emerging in the Americas Study (NEAS) se extendió desde enero hasta marzo de 2016.

Los pacientes fueron evaluados desde el punto de vista clínico y neurológico por especialistas. Se realizaron estudios de conducción nerviosa y de electromiografía y se tomaron muestras de sangre, de líquido cefalorraquídeo (LCR) y de orina para detectar la infección por ZIKV.

El diagnóstico de síndrome de Guillain–Barré se basó sobre los criterios del Brighton Collaboration GBS Working Group 11donde el nivel 1 consistió en estudios de conducción nerviosa y la presencia de disociación albuminocitológica en el LCR, que señalan el grado mayor de certeza.

El nivel 2 está respaldado por un conteo < 50 células por milímetro cúbico en el LCR (con aumento de proteínas o sin él) o los estudios de conducción nerviosa que indican la existencia del síndrome de Guillain–Barré (cuando no se dispone de conteo de leucocitos en el LCR.

El nivel 3 se basa sólo sobre el cuadro clínico.

Debido a que todos los pacientes con síndrome de Guillain–Barré estudiados vivían en zonas endémicas para la transmisión por el mosquito, se sospechó que su enfermedad se asociaba con la enfermedad por ZIKV.12 En los pacientes con diagnóstico de síndrome de Guillain–Barré, los criterios Brighton 1, 2 y 3 determinaron que el diagnóstico de infección por ZIKV se definiera como seguro, probable, o sospechoso. Los casos de infección segura fueron los confirmados por la reacción en cadena de la polimerasa transcriptasa inversa (RT-PCR por las siglas del inglés) para ARN ZIKV en sangre, en LCR o en orina.

Los casos probables tenían estudios de ELISA positivos para anticuerpos antiflavivirus en el LCR, el plasma o en ambos, pero negativos para RT-PCR de ZIKV y para los cuatro serotipos de virus del dengue.16

Los casos sospechosos se caracterizaron por un síndrome clínico compatible con infección ZIKV y la presencia de 2 o más signos de la definición de casos de la OPS (exantema, fiebre, conjuntivitis no purulenta, artralgia, mialgia y edema periarticular), sin confirmación del laboratorio.

El inicio de la presunta infección por ZIKV se definió como el día de inicio de los síntomas sistémicos mencionados en la definición de casos. El inicio de los síntomas neurológicos se definió como el primer día de aparición de debilidad en los miembros, síntomas sensoriales, parálisis facial u otros síntomas neurológicos.

► Exámenes complementarios

Se consideró que la sangre, el LCR y la orina eran positivos para ZIKV si las dos regiones genómicas diferentes estudiadas por la RT-PCR estaban amplificadas. Se consideró que un paciente había sufrido una infección reciente por flavivirus si el ELISA para IgM o IgG fue positivo en alguno de los líquidos examinados.16

Las muestras de sangre y LCR también se analizaron para los cuatro serotipos de DENV por medio de la RT-PCR.14,15 La captura de anticuerpos IgM e IgG contra DENV por ELISA se efectuó para detectar la presencia de anticuerpos de flavivirus con reactividad cruzada. Se consideró que el paciente había sufrido una infección reciente por flavivirus si la prueba de ELISA para IgM o IgG fue positiva en alguno de los líquidos examinados.16


RESULTADOS

► Vigilancia epidemiológica de la infección por ZIKV y síndrome de Guillain-Barré en Colombia

Entre octubre de 2015 y marzo de 2016 se detectaron 2603 infecciones por ZIKV confirmadas por laboratorio en más de 58.790 casos sospechosos. Además hubo 401 pacientes con cuadros neurológicos y antecedentes de infección por ZIKV, 270 de los cuales (67%) correspondieron al síndrome de Guillain-Barré.

De acuerdo a los datos obtenidos se estimó que entre 2009 y 2015 se produjeron 250 casos de síndrome de Guillain-Barré por año en Colombia o sea una media aproximada de 20 casos mensuales. La frecuencia aumentó durante el brote de ZIKV, en el que se produjo una media de 90 casos mensuales hasta la semana epidemiológica 12 de 2016.19 El DENV había circulado en Colombia durante la última década, causando brotes periódicos. Un brote de virus chikungunya se produjo en la región durante la mayor parte de 2015, pero recién a fines de ese año y comienzos de 2016 apareció en la región la infección por ZIKV y este período coincidió con el primer aumento documentado de la incidencia del síndrome de Guillain-Barré.

► Cuadro clínico

Se incluyeron 68 pacientes que cumplían con los criterios Brighton para el síndrome de Guillain–Barré y consultaron en los centros participantes del estudio: 56 pacientes (82%) cumplían con los criterios de nivel 1 o 2 sobre la base de la evidencia de los análisis del LCR, los estudios neurofisiológicos o ambos.

Cuatro pacientes (6%) sufrieron el síndrome de Miller Fisher y 2 pacientes (3%) sufrieron otras variantes del síndrome de Guillain–Barré (parálisis facial bilateral con arreflexia y un síndrome sensorial puro). La mediana de edad de los pacientes fue de 47 años, 38 pacientes (56%) fueron varones. Un total de 66 pacientes (97%) tuvo síntomas de infección por ZIKV en las 4 semanas anteriores al inicio de los síntomas neurológicos.

Dos pacientes no informaron sobre ningún síntoma antes del inicio del síndrome de Guillain–Barré, pero vivían en la zona afectada por el brote de infección por ZIKV. La mediana de duración de los síntomas de infección por ZIKV fue de 4 días; la enfermedad se manifestó principalmente con fiebre (en el 69% de los casos), exantema (59%), cefalea (34%), mialgias (34%), conjuntivitis no purulenta (25%) y artralgias (22%). La mediana de tiempo entre el inicio de los síntomas de infección por ZIKV y el comienzo del síndrome de Guillain–Barré fue de 7 días.

Los síntomas fueron debilidad de los miembros (97%), parestesias (76%) y parálisis facial (32%). Un total de 56 pacientes (82%) notificaron un patrón ascendente de debilidad. En el examen neurológico, la mediana de la puntuación del Medical Research Council (MRC) (que indica la fuerza muscular en 12 grupos musculares diferentes y va del 0 al 60 y las puntuaciones mayores indican fuerza muscular más conservada) fue 40.20  Un total de 43 pacientes sufrían neuropatías craneales, siendo la parálisis facial bilateral la más común. Sufrieron disfunción neurovegetativa 21 pacientes (31%). Cuarenta pacientes (59%) ingresaron en unidades de cuidados intensivos y el 31% de todos los pacientes necesitaron respiración asistida.

 

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