Perspectiva general de la hipertensión pulmonar

Introducción

Se considera hipertensión pulmonar (HP) a la presión arterial pulmonar media en reposo de 25 mm Hg o más, medida por cateterismo de las cavidades derechas del corazón.1 Según la presión arterial pulmonar de enclavamiento, la HP se puede subclasificar como precapilar (PPAE ≤15 mm Hg) o poscapilar (PPAE >15 mm Hg). Según consideraciones fisiopatológicas, clínicas y terapéuticas, la HP se divide en cinco grupos: 

1-    hipertensión arterial pulmonar; 
2-    hipertensión pulmonar debida a enfermedad de las cavidades cardíacas izquierdas ; 
3-    hipertensión pulmonar debida a enfermedad pulmonar o hipoxia; 
4-    hipertensión pulmonar tromboembólica crónica; 
5-    hipertensión pulmonar con mecanismos no dilucidados o mecanismos multifactoriales.

La mayoría de las investigaciones, así como la industria farmacéutica, se centraron principalmente en la hipertensión arterial pulmonar (HAP) y la HP tromboembólica, ambas raras. Más recientemente, la evidencia sugiere que la HP complica a diversas enfermedades comunes y se asocia casi invariablemente con agravación de los síntomas y aumento de la mortalidad.

Además, el envejecimiento poblacional creciente está causando un cambio notable en la distribución y los fenotipos de los pacientes que llegan a la consulta con HP. Un estudio demográfico3 de 3381 participantes de los Países Bajos señaló signos ecocardiográficos sugestivos de HP en el 2,6% de la población, con mayor prevalencia en los más ancianos (8,3% en los mayores de 85 años y 0,8% en los de 65 - 70 años). La Figura muestra la clasificación de la HP.

Este grupo comprende a los pacientes con HP precapilar debida a trastornos subyacentes que comparten una vasculopatía angioproliferativa pulmonar similar que afecta predominantemente a las arteriolas precapilares.4 El aumento subsiguiente de la resistencia vascular pulmonar produce aumento de la poscarga ventricular derecha. Sin intervenciones terapéuticas eficaces estos pacientes a la larga mueren por insuficiencia cardíaca derecha.5 

Hipertensión arterial pulmonar idiopática, hereditaria o inducida por fármacos y asociada con enfermedad del tejido conectivo o con hipertensión arterial pulmonar portal
 

En la mayoría de los registros de los EEUU y Europa, la HAP idiopática fue el subtipo más común (50–60% de los casos)

Para la HAP idiopática o hereditaria la variación global es pequeña entre las etnias y los factores ambientales como la urbanización y la exposición a fármacos o toxinas. Se identificaron causas hereditarias de HAP en todo el mundo, mutaciones de la línea germinativa en la codificación de los genes para el receptor tipo II de la proteína morfogenética ósea causan hasta el 80% de los casos de enfermedad familiar y el 20% de los casos de enfermedad esporádica.27 

La incidencia publicada de HAP en el mundo desarrollado es de 1,1–7,6 por millón de adultos por año; la prevalencia es de 6,6–26,0 por millón de adultos.10,12,18 La HAP afecta predominantemente a personas jóvenes, en su mayoría mujeres, en especial la HAP hereditaria, que afecta al doble de mujeres que de hombres antes de los 50 años.28 

Como se considera que la HAP afecta en su mayoría a personas jóvenes, algunos registros limitan la inclusión a los pacientes de 65–70 años o más.10,11 Datos más recientes 17,21,23,30 sugieren que la HAP actualmente se halla con frecuencia en pacientes de más edad, (65 y más años), que suelen llegar a la consulta con enfermedades cardiovasculares concomitantes. En la 2014 UK National Audit on Pulmonary Hypertension, la mediana de edad en el momento del diagnóstico de HAP fue de 60 años.22 

La ancianidad es un factor de riesgo independiente para la mortalidad en pacientes con HAP. 19,31,30 En los países en desarrollo, la edad promedio de los pacientes con HAP idiopática es de menos de 40 años.23,24,32 
En la mayoría de los registros de los EEUU y Europa, la HAP idiopática fue el subtipo más común (50–60% de los casos). 12,14,18,33 En los pacientes con HAP asociada con enfermedad del tejido conectivo, la esclerosis sistémica fue el subtipo más frecuente en todo el mundo, salvo en el sudeste asiático 24,34, 8,10,12,14,35 La hipertensión portopulmonar es rara, incluso en las zonas donde la hepatitis viral es endémica.36–38 

Estas enfermedades podrían afectar a alrededor de 35 000–100 000 personas en todo el mundo. Estas cifras no incluyen la HAP asociada con cardiopatías congénitas, esquistosomiasis e infección por VIH, que son importantes en algunas zonas.

Hipertensión arterial pulmonar asociada con cardiopatías congénitas

Las cardiopatías congénitas afectan al 0,8% de los neonatos.39 Con el aumento de la supervivencia, la prevalencia de cardiopatías congénitas es de alrededor del 0,5 por 1000 adultos y el 4–6% de estos pacientes sufren HAP.40,41 Sobre la base de estas cifras se estima que la prevalencia global de HAP debida a cardiopatía congénita es de unas 25 personas por millón en la población general. Estos pacientes suelen tener mejor supervivencia que los pacientes con HAP idiopática. 15 No obstante, en relación con los pacientes con cardiopatía congénita sin HAP, los que sufren cardiopatía congénita e HAP tienen más síntomas y por lo menos el doble de riesgo de mortalidad.42,43

Hipertensión arterial pulmonar asociada con enfermedades infecciosas

Las estimaciones actuales sugieren que más de 200 millones de personas en todo el mundo están infectadas con especies of Schistosoma.44 Más del 85% de ellas viven en Brasil y en el África subsahariana.45,46 La HAP se desarrolla sobre todo en pacientes con la forma hepatosplénica de la enfermedad, que aparece en el 4–8% de los pacientes con esquistosomiasis.44,48 Se estima que más de 270 000 personas en todo el mundo están afectadas por HAP asociada con esquistosomiasis .47,50,51 La mortalidad en estos pacientes es similar a la de los pacientes con HAP idiopática.49 2

En Europa y en las Américas, el VIH es una causa rara de HAP, responsable de menos del 10% de los pacientes incorporados a los registros contemporáneos de HAP.12,14,18,25  En todo el mundo, unos 30 millones de personas están infectadas con el VIH.55 Si en el 0,5% de ellos se produce HAP, la prevalencia global de HAP debida a infección por VIH sería de alrededor de 150 000 casos y de esta manera posiblemente el VIH sería la causa más común de HAP. La mayor carga de VIH es en el África subsahariana, donde más de 20 millones de personas estaban infectadas en 2013.
 

En 2013, el Global Burden of Disease Study notificó 61,7 millones de casos de insuficiencia cardíaca en todo el mundo, casi el doble que en 1990.56 

Tanto la insuficiencia cardíaca con fracción de eyección disminuida como la insuficiencia cardíaca con fracción de eyección conservada afectan predominantemente a personas ancianas.58–60 En Europa y los EEUU, más del 80% de los pacientes con insuficiencia cardíaca tienen 65 o más años.61 En los últimos 30 años la supervivencia mejoró para los pacientes con insuficiencia cardíaca y fracción de eyección disminuida, pero no para los pacientes con insuficiencia cardíaca y fracción de eyección conservada.58,62–64 

La HP poscapilar, ya sea aislada o asociada con un componente precapilar, 2,66 es una complicación frecuente de la insuficiencia cardíaca con fracción de eyección conservada o disminuida, que afecta a por lo menos el 50% de estos pacientes. En ambas poblaciones, la HP se asocia con disfunción del ventrículo derecho y con un riesgo de mortalidad de por lo menos el doble.59,60,67,71,77

La pandemia de cardiopatías de las cavidades izquierdas no se limita los países de altos ingresos, sino que llegó a la mayoría de las regiones de Asia, África y América latina.78,79 Estudios recientes del África subsahariana 80–85 mostraron que los pacientes hospitalizados por insuficiencia cardíaca eran más jóvenes que en el mundo desarrollado, pero los factores de riesgo y las enfermedades subyacentes eran similares, siendo la hipertensión a la causa más frecuente.

De 5328 consultas nuevas a un centro terciario en Sudáfrica, 2505 casos sufrían insuficiencia cardíaca y 697 (28%) tenían signos que sugerían HP en el ecocardiograma.86 El 31% de estos pacientes sufrían enfermedad de las cavidades izquierdas, el 26% sufría tuberculosis o enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) y el 20% sufría presunta HAP. En estas cohortes, los signos ecocardiográficos sugestivos de HP fueron un factor pronóstico fuerte e independiente de mortalidad.80,87

Estenosis aórtica

La prevalencia de estenosis aórtica aumenta con la edad. 88 Según datos de Medicare (EEUU),89 las tasas ajustadas de la incidencia de pacientes de 75–84 años sometidos a reemplazo de válvula aórtica aumentó de 125 por 100 000 en 1999 a 168 por 100 000 en 2011; las tasas ajustadas de la incidencia de pacientes de 85 años o mayores sometidos a reemplazo de válvula aórtica aumentó de 48 por 100 000 en 1999 a 91 por 100 000 en 2011, lo que indica que la estenosis aórtica es un problema importante en las poblaciones que envejecen.

Varios estudios indican que el 50–70% de los pacientes con estenosis aórtica grave desarrollan HP y que ésta se asocia con alrededor del doble de riesgo de mortalidad.70,72–76

Cardiopatía reumática

La fiebre reumática posterior a la infección estreptocócica es rara en los países desarrollados, pero sigue siendo una causa importante de cardiopatía en el mundo en desarrollo y afecta a unos 15 millones de personas.91 El Global Rheumatic Heart Disease Registry,92 un estudio prospectivo, internacional, multicéntrico con 3323 participantes de países de recursos bajos y medios, mostró que la cardiopatía reumática afecta principalmente a mujeres jóvenes, causa enfermedad multivalvular y se asocia con altas tasas de complicaciones, como insuficiencia cardíaca. Se hallaron signos ecocardiográficos sugestivos de HP en el 28,8% de estos pacientes.92

En un estudio de la India, la prevalencia de cardiopatía reumática ajustada para la edad fue de 9,7 por 1000 y la media de edad de los pacientes fue de 33 años. Las cifras de África son similares.94 La HP complica el embarazo en mujeres con cardiopatía reumática y contribuye al aumento de la mortalidad maternofetal.96